بثورات پوستی علائم، علل، تشخیص و درمان  

بثورات پوستی چیست؟

بثورات پوستی یا Exanthema به تظاهر راش های پوستی اشاره دارد که ممکن است با تب یا سایر علائم سیستمیک همراه باشند. علل ظاهر شدن راش ها عبارت است از عفونت ناشی از پاتوژن، واکنش های دارویی و بسته به موقعیت ممکن است ترکیبی از هر دو اتفاق بیفتد. در کودکان بثورات پوستی اغلب با عفونت ارتباط دارد و از بین عفونت ها، عفونت های ویروسی شایع هستند. برخی از بثورات ها مورفولوژی بسیار مخصوصی دارند که به شناسایی و مشخص شدن آن کمک می کند. در این مقاله برخی از بثورات ویروسی شایع و هم چنین غیر شایع بر اساس مورفولوژی آن ها لیست می شود هم چنین به دستاوردهایی در زمینه شناخت و درمان آن ها می پردازیم.

بثورات پوستی نوعی فوران راش پوستی می باشد که با تب و سایر علائم سیستمیک همراه است. علت بثورات پوستی عبارت است از عفونت های ناشی از پاتوژن، بثورات جلدی ناشی از دارو و ترکیبی از هر دوی آن ها.

در طول 100 سال گذشته بثورات پوستی ویروسی در کودکان عبارت است از: سرخک، تب زرد، روبلا، Erythema Infectiosum و روزئولا اینفانتوم. در مورد قرار دادن بیماری دوک در این دسته بحث هایی وجود دارد. زیرا این تصور وجود دارد که این بیماری دوک می تواند تشخیص اشتباه روبلا یا تب زرد باشد و خود بیماری مجزایی نیست.

بثورات پوستی ویروسی در کودکی بسیار شایع است. تعیین علت بثورات بر اساس مشخصات مورفولوژیک، توزیع و دوره علائم هم چنین ارزیابی دقیق ارتباط عفونی، وضعیت ایمن سازی و جنبه های معاینات فیزیکی تعیین می شود. مورفولوژی و ساختار ضایعات به لحاظ طبقه بندی و تشخیص بثورات پوستی ویروسی بسیار اهمیت دارند. در این مقاله برخی بثورات ویروسی شایع و غیر شایع بر اساس مورفولوژی تعریف شده است و دستاوردهای فعلی در درک و درمان این بیماری های ویروسی مورد توجه قرار گرفته است.


 سرخک

سرخک (یک نمونه شایع از بثورات پوستی) در اثر ssRNA ویروسی متعلق به خانواده Paramyxoviridae ایجاد می شود. دوره انکوباسیون حدود 10 تا 12 روز است و بیماری بالینی با تب، رینوره، سرفه خشک و گلو درد شروع می شود. در فاز پرودرومال (prodromal phase) پاپول های سفید- خاکستری روی مخاط بوکال دیده می شود (فاز پرودرومال به دوره بین ظهور علائم بالینی و ایجاد کامل راش یا تب اشاره دارد). سه تا چهار روز بعد از علائم پرودرومال بثورات پوستی تاپیکال پاپول ها و ماکول اریتماتوز در پشت گوش و خط رویش مو مشخص می شود و در طول چند روز آینده به سایر بخش های بدن گسترش می باشد. فوران این علائم این نوع  از بثورات پوستی به همان شکل که ظاهر می شود به همان شکل نیز از بین می رود.

تشخیص های افتراقی عبارت است از سایر بثورات پوستی ماکولوپاپورال مانند روبلا، سندرم شوک سمی و یا روزئولا، عفونت پارو ویروس B-19 و تظاهرات دارویی. عوارض ناشی از سرخک عبارت است از:

  • سرکوب سیستم ایمنی به طور موقت: در طول بیماری اتفاق می افتد و تقریبا شش هفته به طول می انجامد. در طول این زمان افراد عفونی در خطر ابتلا به عفونت های باکتریایی ثانویه قرار دارند؛ عفونت هایی مانند عفونت گوش میانی، گاستروانتریت و پنومونی.
  • انسفالیت حاد پس از عفونت: در یک مورد از هر هزار بیمار اتفاق می افتد و تظاهرات آن یک هفته بعد از شروع بثورات پوستی می باشد. علائم در طول عفونت و یا مدت کوتاهی بعد از عفونت حاد مشخص می شود و شامل سردرد، تب و تشنج می باشد. موردی که کمتر شناخته شده است این است که انسفالیت ناشی از سرخک هفته ها تا ماه ها بعد از عفونت حاد می تواند بر افرادی تاثیر بگذارد که در سیستم ایمنی خود دچار مشکل هستند.
  • پان انسفالیت اسکلروزیس زیر جلدی (SSPE): یک بیمار از هر 100000 بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد و تظاهرات آن آهسته می باشد و عارضه پیشرونده ای است که می تواند ماه ها یا حتی سال ها بعد از رفع عفونت حاد ادامه داشته باشد. شروع SSPE بسیار آهسته می باشد و تظاهرات بالینی بارزی ندارد. در نهایت تشنج میوکولونیک معمولا منجر به مرحله نهایی Akinetic Mutism می گردد. در مجموع 95 درصد بیماران مبتلا به SSPE ظرف پنج سال بعد از تشخیص جان خود را از دست می دهند. SSPE ناشی از عفونت پایدار سیستم عصبی مرکزی است که در اثر ویروس ایجاد می شود و عفونت سرخک در کودکان می تواند فاکتور خطری برای بروز SSPE باشد.

واریانت غیر معمول سرخک می تواند در افرادی دیده شود که قبلا با آنتی بادی های igG مادری واکسینه شده اند هم چنین در مورد بیمارانی که روی ایمونوگلوبولین تراپی قرار دارند. در این فرم اصلاح شده پرودروم و تظاهرات خفیف تر می باشد و دوره بیماری نیز کوتاه تر است. به هر حال بیماری مسری می باشد و می تواند به سایر افراد انتقال داده شود. تشخیص بر اساس ملاحظات بالینی و تایید آزمایشگاهی می باشد. igM سرخک می تواند سه روز بعد از بثورات پوستی مشخص شود.

در حال حاضر درمان آنتی ویروسی برای سرخک وجود ندارد و درمان مبتنی بر تسکین علائم می باشد. مهم تر این که مدت هاست واکسن سرخک در دسترس است همین امر سبب شده تا نوع از بثورات پوستی به سادگی قابل پیشگیری باشد.


 روبلا

روبلا چیست؟

روبلا یا سرخک آلمانی ناشی از آر ان آ ویروسی خانواده Togaviridae می باشد. تقریبا 50 درصد افراد عفونی دچار علائم می شوند. بعد از دوره انکوباسیون که دو تا سه هفته به طول می انجامد بیمار علائم پرودرومال را نشان می دهد که شامل تب با درجه پایین، سردرد، گلودرد و میالژی می باشد. بثورات پوستی ماکولار یا ماکولارپاپولار دو تا پنج روز بعد آغاز می شود و با الگویی سفالوکودال (cephalocaudal pattern) گسترش می یابد. لنفادنوپاتی قرینه اغلب مشاهده می شود و اغلب در نواحی postauricular و occipital اتفاق می افتد. آرتالژیا و آرتریت نیز شایع هستند. جدی ترین عارضه روبلا Congenital Rubella می باشد که شامل ناشنوایی، آب مروارید و بیماری قلبی می باشد. تشخیص افتراقی شامل سایر بثورات پوستی ماکولاپاپولار مانند سرخک، رزوئولا، پارو ویروس B-19 و تظاهرات دارویی می باشد. تشخیص روبلا می تواند بر اساس تیتر آنتی بادی igM انجام شود. بیماران یک هفته قبل از تظاهرات راش قادر به انتقال این ویروس می باشند و تا یک هفته بعد از برطرف شدن راش ها نیز ادامه دارد. درمان روبلا به صورت درمان حمایتی می باشد.


 اریتما اینفکتیوزوم (Erythema Infectiosum)

اریتما اینفکتیوزوم بیماری شایع در کودکان می باشد که ناشی از پاروویروس B19 می باشد که متعلق به خانواده Parvoviridae است. نام B19 از کد بانک خون گرفته شده است جایی که نمونه اصلی سرم مثبت این ویروس نام گذاری شد. این تنها پاروویروسی است که مستقیما بیماری را در انسان ایجاد می کند. اگر چه عفونت B19 می تواند تظاهرات بالینی متفاوتی داشته باشد اما اریتما اینفکتیوزوم یک بثورا پوستی بسیار شناخته شده است.

اریتما اینفکتیوزوم یا EI در سه مرحله ظاهر می شود. بعد از دوره انکوباسیون که یک تا دو هفته به طول می انجامد بیماران اریتما قرمز آتشینی را در چهره خود نشان می دهند که روی گونه ها ظاهر می شود. در مرحله دوم یک تا چهار روز بعد از اریتما در ناحیه گونه فرد دچار بثورات پوستی urticarial می شود و این راش ها عمدتا در اندام های پروگزیمال دیده می شود. در فاز سوم بثورات به طور متناوب در پاسخ به محرک هایی مانند تحریک موضعی، دمای بالا و استرس های عاطفی روانی عود می کند. در شصت درصد افراد بالغ مبتلا به EI آرتروپاتی می تواند اتفاق بیفتد در حالی که این عارضه تنها در ده درصد اطفال با علائم مفصلی اتفاق می افتد. در کودکان آرتروپاتی بر مفاصل بزرگ تر مانند زانوها، مچ ها و با الگویی نامتقارن تاثیر می گذارد.

تشخیص افتراقی می تواند واکنش دارویی، سایر بثورات پوستی سرخک و یا عفونت اینتروویروس و روزئولا اینفانتوم باشد. عوارض EI در نتیجه وابستگی پارو ویروس B19 برای پیش سازی های اریتروئید می باشد. عفونت B19 می تواند تولید سلول های قرمز خونی را متوقف کند، سبب بحران آپلاستیک موقتی شود و آپلازی سلول قرمز مزمن یا کم خونی مادرزادی را به دنبال داشته باشد. این عوارض اغلب در افرادی رخ می دهد که به بیماری هایی مبتلا هستند که طول عمر اریتروسایت ها را در آن ها کاهش می دهد بیماری هایی مانند آنمی ناشی از فقر آهن، اچ آی وی، بیماری گلبول قرمز داسی شکل، تالاسمی و اسفروسیتوزیس (Spherocytosis). درمان این عفونت به صورت حمایتی می باشد، در بیماران پر خطر احتمال ایمونوگلوبین تراپی وجود دارد.

تشخیص EI معمولا به صورت بالینی انجام می شود. الایزا تکنیکی است که با حساسیت بالا می تواند به تشخیص کمک کند اما نتایج مثبت کاذب نیز ممکن است بسته به کراس ریکشن با سایر ویروس ها یا فاکتور روماتوئید اتفاق بیفتد. پی سی آر نیز می تواند دی ان آ ویروس را در نمونه های بالینی ادرار، ترشحات تنفسی، بافت و سرم بدن نشان دهد.


 

روزئولا اینفانتوم

 

نمونه دیگر از بثورات پوستی روزئولا اینفانتوم ناشی از ویروس هرپس انسانی نوع شش و هفت می باشد که این ویروس ها به خانواده Betaherpesvirinae تعلق دارد.

ویروس هرپس انسانی نوع شش و هفت شیوع بالایی در جمعیت سالم دارند و در ماکروفاژها و لنفوسیت های نوع تی نهان می شوند. پتانسیل پاتوژنیک بودن ویروس فعال شده می تواند منجر به عفونت بدون علامت شده و حتی می تواند بیماری شدید را به دنبال داشته باشد. در پایان سال دوم زندگی، تقریبا 75 درصد کودکان سرو پازیتیو نسبت به هرپس انسانی نوع شش و 24 درصد کودکان مبتلا به این ویروس علائم بالینی بیماری روزئولا را نشان خواهند داد. عفونت هرپس انسانی نوع هفت معمولا دیرتر رخ می دهد و تقریبا 65 درصد همه کودکان بریتانیایی تا سن سه سالگی به این عفونت دچار شده اند.

در بیماری روزئولا بعد از دوره انکوباسیون 5 تا 15 روزه، کودکان آلوده تب بالایی را نشان می دهند که سه تا پنج روز به طول می انجامد. پس از آن راش های ماکولار بدون خارش صورتی رنگی عمدتا روی گردن و تنه ایجاد می شود. بسته به وجود تب بالا بیماران اغلب برای یک عفونت باکتریایی نهان مورد معاینه قرار می گیرند.

عفونت روزئولا می تواند سبب لکوپنی شود و به ندرت ترومبوسیتوپنی و هپاتیت را در پی دارد. بیماران عموما بدون عواقب حادی ریکاوری می شوند. اما تقریبا 22 درصد بیماران مبتلا به روزئولا ممکن است به تشنج مرتبط با تب دچار شوند. تشخیص افتراقی عبارت است از سرخک، روبلا و سایر بثورات پوستی ویروسی.

تشخیص روزئولا بر اساس شواهد بالینی می باشد. تشخیص آزمایشگاهی نوع شش و هفت ویروس هرپس انسانی دشوار است زیرا تست های آنتی بادی محدودی در دست است. به هر حال پیشرفت Quantitative Real-Time PCR همین طور استفاده از تست های آنتی بادی مبتنی بر پروتئین های نوترکیب می تواند در تشخیص عفونت هرپس نوع شش و هفت در آینده موثر باشد.


 ویروس اپشتین بار و آمینوپنیسیلین ها

اپشتین بار ویروس از خانواده ویروس هرپس می باشد که به Lymphocryptovirus تعلق دارد. با دریافت آمپی سیلین و یا آموکسی سیلین تقریبا 5 تا 10 درصد کودکان آلوده به اپشتین بار بثورات پوستی را نشان می دهند که مشخصه آن راش هایی شبیه سرخک می باشد که به رنگ قرمز روشن است. این راش ها 5 تا 9 روز بعد از مصرف دارو ایجاد می شود و از روی تنه آغاز می گردد. این تظاهرات احتمالا ناشی از کمپلکس آنتی بادی- آمپی سیلین می باشد که در نتیجه فعالسازی B-cell پلی کلونال ایجاد می شود. این اتفاق در افراد نوجوان و بالغ رخ می دهد که آمپی سیلین را به دلیل ابتلا به عفونت مونونوکلئوز عفونی دریافت کرده اند و اغلب به اقدام مراقبتی خاصی نیاز ندارد. این واکنش را نمی توان یک آلرژی دارویی حقیقی در نظر گرفت و در اغلب کودکان بعد از عفونت ویروس اپشتین بار قرار گرفتن مجدد در معرض این آنتی بیوتیک واکنش مشابهی را ایجاد نخواهد کرد. به هر حال از آن جایی که درمان آنتی میکروبیال برای مونونکلوئوز عفونی ضروری نمی باشد آنتی بیوتیک باید در طول عفونت حاد ویروس اپشتین بار قطع شود.


واریسلا و هرپس زوستر

ویروس واریسلا- زوستر مسئول واریسلا یا آبله مرغان و هرپس زوستر یا زونا (یکی دیگر از بثورات پوستی شایع) می باشد. ویروس واریسلا- زوستر یکی از هشت هرپس ویروس شناخته شده ای است که با ایجاد ضایعات تاول مانند، عفونت بافت عصبی و عفونت نهان در گانگلیا ارتباط دارد. عفونت اولیه می تواند سبب واریسلا شوند و پس از آن ویروس می تواند نهان شود. انتقال ویروس واریسلا- زوستر نیازی به تماس پوستی ندارد و از طریق ترشحات تنفسی از مسیر آئروسل منتقل می شود. وقتی افراد مستعد در تماس با ویروس واریسلا- زوستر قرار بگیرند ویروس ابتدا در فاز تکثیر اولیه قرار می گیرد، که سه تا چهار روز بعد از قرار گرفتن در مجاورت ویروس آغاز می شود و در اوروفارینکس و غدد لنفاوی منطقه ای اتفاق می افتد. ده تا دوازده روز بعد اولین علائم پرودرومال مانند تب، مالژیا و ضعف آغاز می شود. این بثورات پوستی به شکل ماکول خارش دار اریتماتوز آغاز می شود و در نهایت به پاپول و وزیکل های پر از مایع تبدیل می شود. این ضایعات معمولا در خط رویش مو آغاز شده و با الگوی سفالوکودال گسترش می یابد که غشاهای مخاطی و کف سر را در بر می گیرند. این وزیکل ها معمولا چهار تا پنج روز بعد از شروع اولین ضایعات شکاف می خورند. میانگین تعداد ضایعات 300 تا 400 می باشد.

ضایعات قدیمی تر شکاف خورده و ضایعات جدید تر شکل می گیرد و به این ترتیب شکل پلی مورف را به بثورات پوستی می دهد. ضایعات این بثورات پوستی می توانند با ایجاد اسکار یا هایپوپیگمنتاسیون بهبود یابند. تشخیص افتراقی عبارت است از Pityriasis Lichenoid، Arthropod bites، عفونت های ویروس هرپس سیمپلکس و زرد زخم. شایع ترین عارضه واریسلا در کودکانی با سیستم ایمنی کال عبارت است از superinfection که معمولا نسبت به گروه استافیلوکوکوئوس اورئوس و استرپتوکوکوس نوع A ایجاد می شود (superinfection به عفونتی اشاره دارد که بعد از عفونت اولیه اتفاق می افتد و مخصوصا به دنبال درمان با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف اتفاق می افتد). عوارض عصبی نیز ممکن است اتفاق بیفتد. عوارض عصبی عبارت است از مننژیت، آتاکسی مخچه، میلیت عرضی، سندرم گلین باره و مننینگوانسفالیت. سایر عوارض عبارت است از آرتریت، گلومرولونفریت، میوکاردیت، ترومبوسیتوپنی و پورپورا فولمینانس. بیمارانی که در سیستم ایمنی خود مشکلاتی دارند بیشتر در خطر ابتلا به نوع شدید واریسلا قرار دارند.

سایر تظاهرات بالینی ویروس واریسلا- زوستر عفونی هرپس زورستر یا زونا می باشد. ویروس واریسلا- زوستر می تواند در سلول های گانگلیا پنهان بماند تا زمانی که ویروس به پوست برمی گردد دوباره فعال می شود و تظاهرات آن پوست وزیکولار یک طرفه می باشد که شامل یک تا سه درماتوم است. وزیکل های پوستی می توانند دردناک بوده و با خارش همراه باشند که این علائم مخصوصا در افراد بالغ شایع است. زوستر معمولا در کودکان بیماری خفیف تری است. فعال شدن دوباره ویروس احتمالا به افت ایمنی سلولی برمی گردد که در بیماران سالمند و بیماران مبتلا به اختلال در سیستم ایمنی شایع می باشد.

در اغلب افرادی که سیستم ایمنی کاملی دارند واریسلا بیماری خفیفی است. استفاده از آسیکلوویر خوراکی معمولا توصیه نمی شود. اما افراد نوجوان و بالغ بیشتر در خطر  نوع شدید واریسلا می باشند که در آن صورت آسیکلوویر خوراکی به مدت پنج روز تجویز می شود و زمان ایده آل مصرف آن در طول 24 ساعت شروع راش های واریسلا می باشد.

دریافت آسیکلوویر وریدی برای بیمارانی است که در خطر شدیدی از این بثورات پوستی قرار دارند مانند بیمارانی که سیستم ایمنی شان با اشکالاتی همراه است. دوره توصیه شده درمان با آسیکلوویر هفت روز می باشد و یا تا زمانی ادامه دارد که دیگر ضایعات جدیدی در طول 48 ساعت ظاهر نشود. به طور ایده آل درمان باید ظرف 24 ساعت شروع شده اما 72 ساعت بعد از ظهور ضایعات پوستی در صورت مصرف آسیکلوویر هنوز هم می تواند موثر باشد.

در این نوع از بثورات پوستی تب باید با استامینوفن کنترل شود و استفاده از آسپرین می تواند سندرم ری را به همراه داشته باشد و ایبوپروفن نیز فرد را مستعد ابتلا به عفونت استرپتوکوک نوع A می کند. واکسن واریسلا زنده ضعیف شده می تواند در کاهش شیوع عفونت واریسلا-زوستر موثر باشد. ایمن سازی که بعد از ابتلا طبیعی به عفونت انجام می شود احتمال ابتلا به زوستر را کاهش می دهد. برای پیشگیری از واریسلا به عنوان یک بثورات پوستی افراد باید دوبار واکسینه شوند یک بار در سنین 12 تا 15 ماهگی و یک بار در 4 تا 6 سالگی. واکسن واریسلا همراه با واکسن ترکیبی Measles–Mumps–Rubella استفاده می شود و این ترکیب در سپتامبر 2005 توسط سازمان غذا و داروی آمریکا برای کودکان 12 ماهه تا 12 ساله تایید شده است.

تشخیص ویروس واریسلا زوستر معمولا بر اساس سابقه و یافته های بالینی انجام می شود. تشخیص وجود برخی آنتی ژن های ویروسی مربوط به این نوع از بثورات پوستی در تراشه های پوستی با استفاده از ایمونوفلوروسنس و با استفاده از آنتی بادی مونوکلونال تجاری که برای ویروس واریسلا-زوستر وجود دارد می تواند انجام شود. این روش های تشخیصی بسیار حساس و سریع هستند. تست های سرولوژیک برای تشخیص عفونت حاد قابل اعتماد نیستند اما می توانند تشخیص گذشته نگر داشته باشند.


 هرپتیکوم اگزما

هرپتیکوم اگزما فرم شدید از عفونت HSV جلدی می باشد که در افراد مبتلا به آتوپیک درماتیت و بیماری های پوستی مانند پمفیگوس، بیماری داریر (Darier disease) اتفاق می افتد. ترشح ناقص سیتوکین و کاهش ایمنی سلولی در پوست مبتلا به آتوپیک درماتیت در پاتولوژی هرپتیکوم اگزما نقش دارد.

بیماران در بثورات پوستی دچار وزیکل های نافدار می شود که از نواحی با درماتیت فعال پیشرفت می کند. بخش بالایی بدن شایع ترین بخش برای عفونت می باشد و عفونت اغلب در گردن و سر مشخص می شود. تب و ضعف نیز اغلب وجود دارد.

تشخیص افتراقی عبارت است از بثورات پوستی مانند واریسلا، زوستر و زرد زخم. عوارض هرپتیکوم اگزما عبارت است از ویرمیا، عفونت باکترایی ثانویه و کراتوکونژکتیویت (Keratoconjunctivitis). در برخی موارد هرپتیکوم زوستر می تواند عفونت خطرناکی باشد و نرخ مرگ و میر در آن تا قبل از وجود داروهای آنتی ویرال 75 درصد بود.

تشخیص به صورت بالینی انجام می شود اما تایید تشخیص با استفاده از Tzanck Smear انجام می شود (بررسی سلول های بزرگ چند هسته ای). درمان شامل استفاده از آسیکلوویر سیستمیک می باشد. ممکن است بیمار برای درمان بثورات پوستی هرپتیکوم اگزما در بیمارستان بستری شود و از آنتی ویرال های وریدی برای درمان استفاده شود. علاوه بر این توصیه می شود از استروئیدهای موضعی و مرطوب کننده ها مرتبا استفاده شود تا پوست ترمیم گردد.


 بیماری دست- پا- دهان

بیماری دست- پا- دهان نوعی بثورات پوستی مونومورف می باشد که در اثر ویروس های خانواده Picornaviridae ایجاد می شود. اگر چه انتروویروس ها می توانند سبب طبقه بندی بثورات پوستی ناشی از ویروس شوند اما بیماری دست- پا- دهان تظاهرات بالینی قابل تشخیص و شایعی دارد. شایع ترین پاتوژن ویروس Coxsackie A16 می باشد اما سایر ویروس های Coxsackie و اینتروویروس ها نیز ممکن است دخالت داشته باشند. مخصوصا این که به نظر می رسد اینتروویروس انسانی 71 مسئول اپیدمیک های اخیر بیماری دست- پا- دهان در بخش هایی از آسیا و اقیانوس آرام می باشد. عفونت دوره انکوباسیون 3 تا 7 روزه دارد. تظاهرات اصلی آن تب، لنفوادنوپاتی، وزیکل های خاکستری در کف دست و پا، مخاط بوکال و زبان بعد از یک تا دو روز می باشد. این وزیکل ها اغلب به موازات درماتوگلایف ها مرتب می شوند و ممکن است یک هاله قرمزی پیرامون خود داشته باشند. ضایعات پاپولار و وزیکولار می تواند در سایر بخش های بدن نیز اتفاق بیفتد و کفل ها نیز ممکن است قبل از بروز بثورات پوستی وزیکولار تظاهرات غیر اختصاصی را نشان دهند. راش های مخاطی داخل دهان می تواند به تشخیص بیماری دست- پا- دهان از سایر بثورات پوستی کودکان کمک کند اگر چه مواردی نیز وجود دارند که در آن ها ضایعات دهانی وجود ندارد. تشخیص افتراقی عبارت است از استوماتیت آفتی، واریسلا، عفونت HSV و هرپانگینا.

اغلب موارد بیماری دست- پا- دهان تنها به درمان حمایتی نیاز دارد. در این نوع از بثورات پوستی به ندرت عوارض قلبی ریوی و نورولوژیک ممکن است اتفاق بیفتد عوارضی مانند منینژوانسفالیت یا میوکاردیتیت. بیماری دست- پا- دهان بدون عارضه معمولا ظرف 5 تا 7 روز از بین می رود. نرخ مرگ و میر برای این بیماری 0.06 تا 0.11 درصد می باشد. مخصوصا این که عفونت اینتروویروس 71 با نتایج کشنده همراه است.

تشخیص بیماری دست- پا- دهان بر اساس موارد بالینی مشخص می شود. تایید تشخیص با استفاده از ایزوله کردن ویروس به دست آمده از وزیکل ها، ترشحات  نازوفارنکس، مایع مغزی نخاعی، خون یا بیوپسی انجام می شود. درمان عمدتا حمایتی می باشد. کودکان تا زمان محو شدن تاول ها عفونی هستند. جداسازی کودک از مدرسه یا مهد کودک کاربردی ندارد زیرا ویروس تا چند هفته در مدفوع وجود خواهد داشت.


 Acute Generalized Exanthematous Pustulosis

Acute Generalized Exanthematous Pustulosis یا AGEP با شروع ناگهانی تب و پاپولوپلاستل های استریل غیر فولیکولار متعدد مشخص می شود که به قرمزی ناگهانی پوست منجر می شود. این نوع از بثورات پوستی برای اولین بار در سال 1980 در مقاله ای توسط بیلوت و همکارانش معرفی شد که در آن به تظاهر دانه های چرکی اشاره شده بود که بعد از یک دوره عفونت و یا مصرف دارو در بیمارانی اتفاق افتاده بود که سابقه پسوریازیس نداشتند، این علائم بعد از یک حمله به طور خود به خود بهبود یافت و در معاینات هیستولوژیک وسکولیت های درمال علاوه بر Nonfollicular Subcorneal Pustules به دست آمد. Roujeau و همکارانش این معیار را برای تشخیص AGEP تعریف کردند: وجود دانه های غیر فولیکولار، کوچک و فراوانی که به صورت اریتما گسترده مشخص می شوند و تب بالای 38 درجه سلسیوس. یافته های پاتولوژیک نیز شامل تعداد نوتروفیل بالای 7000 در هر میلی متر مکعب و دوره حاد و برطرف شدن خود به خود دانه ها در ظرف کمتر از 15 روز است. عفونت های ویروسی مرتبط با AGEP عبارت است از اینتروویروس ها، آدنوویروس ها، EBV، سیتومگالوویروس و ویروس هپاتیت بی. تشخیص این بثورات پوستی به صورت بالینی انجام می شود و درمان به صورت حمایتی می باشد. تشخیص افتراقی عبات است از پسوریازیس پوسچولار، فولیکولیت و میلیاریا پوسچولوزا (Miliaria Pustulosa). هیچ درمان قطعی وجود ندارد اما در تشحیص AGEPT حذف داروهای احتمالی که در بروز علائم دخالت داشته اهمیت دارد.


 آکرودرماتیت پاپیولار کودکی

آکرودرماتیت پاپیولار کودکی یا Papular Acrodermatitis of Childhood یا PAC که به نام سندرم Gianotti–Crosti شناخته می شود نوعی اختلال پوستی منحصر به فرد است که با شروع ناگهانی بثورات پوستی در اندام های تحتانی، تنه ها و صورت مشخص می شود. این بیماری نوعی درماتوز شایع می باشد که در سرتاسر جهان کودکان 2 تا 6 سال را تحت تاثیر قرار می دهد.

این بیماری نخستین بار در سال 1953 توسط Gianotti مشخص شد و در کودکانی با راش های اریتماتوز مونومورف تایید شد که سطح بازوها و پاها را تحت تاثیر قرار داده بود. بعد از یافتن آنتی ژن سطحی هپاتیت بی در سرم کودکان مبتلا به این نوع از بثورات پوستی باور بر این بود که PAC تظاهری از عفونت هپاتیت بی می باشد. به هر حال ویروس اپشتین بار به عنوان شایع ترین عامل مرتبط با سندرم Gianotti–Crosti در آمریکا شناخته شده است. به هر حال ویروس ها و عوامل عفونی دیگری نیز با این بیماری ارتباط دارد که از جمله آن می توان به ویروس هپاتیت آ، سیتومگالوویروس، پاروویروس B19، ویروس سنسیتیال تنفسی، ویروس پاراانفلوآنزا نوع یک و دو و Molluscum Contagiosum یا MC اشاره کرد.

پاتوژنز این سندرم هنوز به درستی درک نشده است اما احتمالا به صورت الگوی واکنشی قابل شناسایی در پاسخ به محرک های عفونی مختلف درک شده است. به لحاظ بالینی PAC با پاپولار مونومورف قرینه روی گونه ها، اندام های تحتانی و نواحی gluteal مشخص می شود. برخی اوقات این پاپول ها می تواند به پلاک های بزرگ تری تبدیل شود و با خونریزی همراه باشد. ضایعات معمولا ظرف سه تا چهار هفته از بین می رود.


Molluscum Contagiosum

Molluscum Contagiosum نوعی عفونت ویروسی بسیار مسری می باشد که در غشای مخاطی و پوست ایجاد می شود و معمولا در کودکان شایع است. این عفونت ناشی از ویروس متعلق به Molluscipoxvirus می باشد. بیمارانی با نقص در سیستم ایمنی مانند ایدز و لوکمیا بیشتر مستعد ابتلا به این نوع از بثورات پوستی هستند. MC از طریق تماس فیزیکی می تواند منتقل شود. حمام استخر و حوله مشترک نیز می تواند به انتقال ویروس MC کمک کند.

تشخیص به صورت بالینی انجام می شود اما رنگ آمیزی رایت یا گیمسا از سلول های حاصل از هسته مرکزی ضایعات به مشخص شدن ویژگی های داخل سیتوپلاسمی کمک می کند. رنگ Tzanck می تواند برای مشخص کردن الگوی بدنه های molluscum به کار رود.

تشخیص افتراقی عبارت است از زانتوگرنولوم نوجوان، وروکا پلانا، میلیا و اورتیکاریا پاپولا. ضایعات معمولا به طور خود به خود برطرف می شوند اما این فرایند می تواند سال ها به طول انجامد و بیماری در افرادی با سیستم ایمنی ضعیف طولانی تر می شود. در روند درمان MC به تخفیف ناراحتی و خارش، محدود کردن گسترش بیماری به سایر بخش ها، پیشگیری از اسکار و عفونت های ثانویه توجه می شود. تخریب موضعی، تقویت سیستم ایمنی و استفاده از داروهای آنتی ویرال می توانند از گزینه های درمانی محسوب شوند.

تخریب ملایم موضعی رویکرد معمولی است که برای درمان MC کاربرد دارد. کانتاریدین درمان بی خطر و موثری برای نوع از بثورات پوستی در کودکان محسوب می شود. این درمان بسیار موثر است و به خوبی تحمل می شود. مزایای آن عبارت است از استفاده بدون درد و نرخ اثر بخشی تا حدود 90 درصد. سایر درمان های تخریبی عبارت است از کورتاژ، سرمادرمانی با نیتروژن مایع و عوامل لایه بردار مانند لاکتیک اسید یا رتینوئیدهای موضعی. عواملی که سیستم ایمنی را تقویت می کند به پاکسازی این عفونت کمک می کند. آنتی ویرال هایی مانند سیدوفویر نیز می توانند موثر باشند.


 سندرم دستکش و جوراب پورپوریک پاپولار و سندرم  پتشیال ناشی از پاروویروس

سندرم دستکش و جوراب پورپوریک پاپولار نوعی گزانتم متمایز است که معمولا ناشی از پاروویروس B19 می باشد. در حالی که سایر ویروس ها مانند سیتومگالوویروس و ویروس اپشتین بار و HHV-6 با بروز این سندرم ارتباط دارد اما اغلب مطالعات پاروویروس B19 را در اتیولوژی این نوع از بثورات پوستی دخیل می داند.

در سال 1990 برای نخستین بار این سندرم توصیف گردید. به لحاظ بالینی این سندرم با ادم دست و پاها، اریتما دردناک و قرینه مشخص می شود که به راش های پتشیال تبدیل می شود. ادم و اریتما می تواند در غشای تناسلی و بوکال و قسمت داخلی ران ها مشاهده شود. بیماران مبتلا به این سندرم با مشخص شدن بثورات پوستی قادر به انتقال بیماری خواهند بود.

سایر فرم های لوکالیزه متمایز پاروویروس مرتبط با پتشیا و پورپورا نیز توصیف شده است. پاروویروس B19 اخیرا در ایجاد پتشیای جنرالیزه مشخص شده است. تشخیص های افتراقی عبارت است از تماس آلرژیک، درماتیت، عفونت های ریکتسیال و بیماری کاوازاکی. درمان بر برطرف شدن علائم متمرکز است و تشخیص می تواند به لحاظ بالینی و سرولوژیک انجام شود.


 پیتریازیس روزه آ

پیتریازیس روزه آ با ضایعات بیضوی اریتماتو- اسکواموس در تنه و دست ها و پاها مشخص می شود که به صورت، پوست سر، کف دست ها و پاها نیز انتشار می یابد. پیتریازیس روزه آ با HHV نوع شش و هفت ارتباط دارد اما این ارتباط هم چنان مورد بحث قرار دارد.

به طور کلاسیک، پیتریازیس روزه آ به صورت ضایعات پوستی فلس فلس روی تنه آغاز می شود. این ضایعه ضخامتی در حدود 2 تا 10 سانتی متر دارد، تخم مرغی است و تا حدی برآمده می باشد. در برخی موارد این ضایعات پوستی یا غایب اند و یا نادیده گرفته می شوند.

 در کودکان، پیتریازیس روزه آ بثورات پوستی غیر از تنه وجود دارد که اغلب با عنوان پیتریازیس روزه آ معکوس خوانده می شود. در کودکانی با پوست تیره، پوست سر و صورت اغلب درگیر می شوند. تشخیص افتراقی عبارت است از تینه آ کورپوریس، Pityriasis Lichenoides، Guttate Psoriasis وسیفلیس.

راش پیتریازیس روزه آ عموما پنج هفته به طول می انجامد و در بیش از 80 درصد کودکان ظرف هشت هفته از بین می رود. پیتریازیس روزه آ بر اساس سابقه و معاینه فیزیکی تشخیص داده می شود. در برخی موارد غیر معمول بیوپسی پوست ابزار مناسبی برای تشخیص پیتریازیس روزه آ از سایر بثورات پوستی می باشد.

اگر چه برخی تحقیقات نشان داده است که اریترومایسین و آسیکلوویر سیستمیک می تواند در درمان موثر باشد اما باید در نظر داشت این درمان عموما محافظتی است. شواهدی مبنی بر استفاده فوتوتراپی با اشعه فرابنفش نوع بی در دسترس است. استروئیدهای موضعی نیز می تواند برای مواردی که با خارش همراه است استفاده شود.

منبع: وبسایت http://www.medscape.com/

درباره دُروانا

دُروانا محلی برای تحقیق و پژوهش (فرهنگ دهخدا)
وبسایت دروانا در تلاش است با گردآوری ژورنال های تخصصی پزشکی، مجلات پزشکی، مقالات و مطالب علمی، از معتبرترین منابع جهانی، بستری را برای تحقیق و مطالعه فراهم نماید.
از تمامی پزشکانی که دُروانا را برای رسیدن به این هدف همراهی می نمایند، کمال تشکر را داریم.
با دروانا همراه شوید.