پیش زمینه:

جفت سرراهی یکی از مشکلات زایمان است که با خونریزی واژینال فاقد درد در سه ماهه سوم بارداری تظاهر می کند که نتیجه شکل گیری غیر نرمال جفت در سرویکس داخلی است. اما با پیشرفت هایی که در تکنیک های سونوگرافی ایجاد شده است، تشخیص جفت سر راهی می تواند زودتر انجام شود.

سه تعریف برای جفت سر راهی وجود دارد: کامل (complete)، جزئی (partial) و حاشیه ای (marginal). اخیرا این سه تعریف در دو تعریف گنجانده شده است: complete previa و marginal previa.

در حالت compelet previa بخش سرویکس به طور کامل توسط جفت پوشیده می شود. اگر لبه پیش رونده جفت کمتر از 2 سانتی متر از بخش داخلی پیش رفته باشد اما به طور کامل پوشش دهی نکرده باشد به آن marginal previa گفته می شود. از آن جایی که ریسک خونریزی وجود دارد، جفت سر راهی می تواند عوارض جدی و مرگ را برای جنین و مادر به همراه داشته باشد.

پاتوفیزیولوژی:

لانه گزینی جفت با چسبیدن رویان به بخش پایینی رحم آغاز می شود. با اتصال جفت و رشد آن، جفت در حال رشد می تواند سرویکس را بپوشاند. تصور بر این است که ممکن است نقصی در جایگزینی بخش Decidua در رحم ایجاد شده باشد و احتمالا در نتیجه آن تغییرات آتروفیک و التهابی ایجاد می گردد. به این ترتیب بخشی از جفت دچار تغییرات آتروفیک می شود که می تواند به صورت سر راهی ادامه یابد. (Decidua به لایه اندومتریوم رحم در دوران بارداری اطلاق می شود که بخشی از رحم مادر است که در تشکیل جفت دخالت دارد).

یکی از علل اصلی خونریزی در سه ماهه سوم بارداری، خونریزی بدون دردی است که در اثر جفت سر راهی ایجاد می شود. تصور بر این است که این خونریزی در اثر رشد در سگمنت تحتانی رحم در سه ماهه سوم ایجاد می شود. جفت متصل شده همراه با آمادگی برای شروع زایمان از هم گسسته می شود و همین امر منجر به خونریزی در محل اتصال می شود، در این حالت رحم قادر به انقباض مناسب برای قطع خونریزی نیست. ترومبین آزاد شده از محل خونریزی به انقباض رحم کمک می کند و منجر به چرخه باطلی از خونریزی- انقباضات- جدا شدن جفت- خونریزی می شود.

اتیولوژی:

اتیولوژی دقیق جفت سر راهی مشخص نیست. این شرایط می تواند در اثر چندین فاکتور ایجاد شده باشد و فرض بر این است که موارد فاکتور خطر عبارتند از:

• افزایش سن مادر (بالای 35 سال)
• درمان ناباروری
• بارداری متعدد
• فاصله کوتاه بین بارداری ها
• سابقه قبلی در جراحی رحم، وارد شدن زخم و یا آسیب به رحم
• سابقه قبلی در انجام سزارین
• سابقه قبلی در انجام سقط
• سابقه قبلی جفت سر راهی (4 تا 8 درصد)
• قومیت های غیر سفید پوست
• وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین
• سیگار کشیدن
• مصرف کوکائین

بر خلاف خونریزی هایی که در سه ماهه اول اتفاق می افتد، خونریزی های سه ماهه دوم و سوم عموما به دلیل جایگزین شدن غیر نرمال جفت می باشد.

خونریزی اگر با زایمان همراه شود، با اتساع رحم و تخریب ناشی از اتصال جفت از سرویکس و سگمنت تحتانی رحم توام می شود. همان طور که قبلا نیز عنوان شد، سگمنت تحتانی رحم قابلیت کافی در انقباض نخواهد داشت و بنابراین نمی تواند عروق رحمی را منقبض کند و در نتیجه خونریزی ادامه می یابد.

اپیدمیولوژی:

آمارهای ایالات متحده آمریکا:

جفت سر راهی در 0.5 درصد همه بارداری های اتفاق افتاده در آمریکا گزارش شده است. با وجود سابقه سزارین این ریسک 1.5 تا 5 برابر افزایش می یابد. متا آنالیز های انجام شده نشان داد نرخ جفت سر راهی با افزایش تعداد سزارین ها افزایش می یابد، بعد از انجام یک سزارین، افزایش نرخ یک درصدی، بعد از انجام سه جراحی سزارین، افزایش نرخ 2.8 درصدی و بعد از انجام پنج جراحی سزارین، افزایش نرخ 3.7 درصدی(2).

تفاوت های قومی و فاکتور سن:

اهمیت قومیت بر جفت سر راهی بحث انگیز است. برخی مطالعات نشان داده است که شیوع آن در بین خانم های سیاه پوست و آسیایی بالاست در حالی که در برخی از مطالعات تفاوتی ذکر نشده است(3).

سن مادر قویا با افزایش احتمال بروز جفت سرراهی ارتباط دارد. شیوع جفت سر راهی بعد از سن 35 سالگی 2 درصد گزارش شده است. بارداری بعد از 40 سالگی، افزایش 5 درصدی را نشان می دهد(4و5).

پیش آگهی:

جفت سر راهی 0.5% همه بارداری ها را بغرنج می سازد. اما با پیشرفت تکنولوژی در بحث اولتراسونوگرافی، احتمال تشخیص به موقع آن وجود دارد و مطالعات متعدد نشان داده است که بخش مهمی از آن با تشخیص به موقع تا موقع زایمان ادامه پیدا نمی کند. به عبارتی 90 درصد همه جفت هایی که به صورت سر راهی آرایش یافته اند و در سونوگرافی های اولیه مشخص می شوند، در سه ماهه سوم بارداری با تکرار معاینات، اثری از آن ها نخواهد بود.

به هر حال جفت سر راهی عوارض شناخته شده ای را برای مادر و جنین به همرا ه دارد. احتمال زایمان زودرس با وجود جفت سر راهی افزایش می یابد تحقیقات نشان داده در سال های 1989 تا 1997، 16.9 درصد خانم ها در کمتر از 34 هفته و 27.5 درصد زایمان ها بین هفته های 34 و 37 اتفاق افتاده است(6). ریسک خونریزی بعد از زایمان و نیاز برای هیسترکتومی اورژانسی نیز افزایش معنی داری دارد.

برخی از عوارضی که در اثر جفت سر راهی مادر را تهدید می کند عبارت است از:

• خونریزی و تکرار خونریزی (که در این حالت زایمان برنامه ریزی شده و کنترل خونریزی از اهمیت برخوردار خواهد بود.
• افزایش نرخ انتقال خون
• زایمان زودرس
• افزایش شیوع اندومتریت بعد از زایمان
• افزایش احتمال مرگ و میر

جدول زیر خطرات نسبی عوارض ناشی از جفت سر راهی را برای مادر خلاصه می کند:

جدول یک

عوارض ناشی از جفت سر راهی برای نوزادان در ادامه لیست شده است:

• ناهنجاری های مادرزادی
• عقب ماندگی رشد داخل رحمی (Fetal intrauterine growth retardation) یا IUGR
• آنمی جنین و Rh isoimmunization
• غیر طبیعی بودن جنین
• وزن کم به هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم)
• سندرم دیسترس تنفسی نوزاد
• زردی
• بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان یا NICU
• افزایش روزهای بستری شدن در بیمارستان
• افزایش ریسک تاخیر تکامل عصبی در نوزاد (infant neurodevelopmental delay) یا سندرم مرگ ناگهانی نوزاد (sudden infant death syndrome یا SIDS)
• افزایش نرخ مرگ نوزاد

آموزش بیمار:

• بیماران مبتلا به جفت سر راهی باید فعالیت فیزیکی خود را کاهش دهند تا از بروز خونریزی مجدد بکاهند. علاوه بر آن باید از معاینه لگن و نزدیکی نیز اجتناب کرد.
• بیمار را باید از خطرات عود بیماری آگاه ساخت و باید به او آموزش داد که برای بارداری های آینده به دلیل سابقه جفت سرراهی، تحت نظر متخصص زنان و زایمان باشد.
• باید بیماران را تشویق کرد تا به مقدار کافی آهن و فولات مصرف کنند.

نشانه مشخص جفت سر راهی خونریزی بدون درد و به رنگ قرمز روشن است که اغلب خود به خود قطع می شود و دوباره با زایمان عود می کند. خونریزی واژینال اغلب در سه ماهه سوم بارداری اتفاق می افتد. در تحقیقی متشکل از 179 بیمار، 33.7 درصد آن ها قبل از هفته سی ام بارداری اولین خونریزی خود را تجربه کرده بودند، 44.6 درصد بیماران نیز در هفته های بعد از سی ام بارداری دچار خونریزی شدند. از بین همه بیماران مبتلا به جفت سر راهی، تنها 21.7 درصد در هیچ دوره ای از بارداری دچار خونریزی نشدند. جفت سر راهی اغلب می تواند منجر به بروز زایمان زودرس شود، 44 درصد خانم های بارداری که به جفت سر راهی مبتلا هستند، قبل از هفته 37 ام بارداری زایمان انجام می دهند.

معاینات فیزیکی:

هر خانم بارداری که سه ماهه اول بارداری را گذرانده و به خونریزی واژینال دچار شده است نیاز به معاینات اسپکولوم و بررسی های اولتراسونوگرافی دارد، مگر این که مدارک قبلی احتمال عدم وجود جفت سر راهی را تایید کند.

از آن جایی که ریسک خونریزی کشنده وجود دارد، معاینات دیجیتال از واژن ممنوع خواهد بود، مگر این که احتمال جفت سر راهی کنار گذاشته شود.

خانم های مبتلا به جفت سر راهی ممکن است این ویژگی ها را داشته باشند:

• خونریزی شدید
• هایپوتنشن (افت فشار خون)
• تاکیکاردی
• رحم نرم و غیر حساس
• ریتم قلبی جنین معمولا نرمال است

ملاحظات تشخیصی:

به هنگام معاینه واژن از انگشت و یا ابزاری خاص در نزدیک سرویکس نباید استفاده کرد زیرا احتمال خونریزی کنترل نشده وجود دارد. هرگز معاینات رکتال و واژینال را برای بیماران سرپایی و یا بیماران بخش اورژانس انجام ندهید مگر آن که اولتراسونوگرافی احتمال جفت سر راهی را حذف کرده باشد.

اگر به ندرت پیش آمد که اولتراسونوگرافی در دسترس نباشد انجام معاینه دیجیتال لازم است. در این صورت، معاینه دیجیتال باید در اتاق جراحی و با حضور تیمی آماده برای انجام جراحی سزارین و تیمی آماده برای انجام جراحی واژن بدون حادثه انجام شود.

سایر مشکلاتی که باید در نظر گرفته شود عبارت است از:

• Vasa previa
• پارگی سرویکس یا واژن
• پارگی جداره های واژن
• سقط خود به خودی
• عفونت
• خونریزی واژینال
• ضایعات و زخم هایی در پایین مسیر جنیتال

تشخیص افتراقی:

• جدا شدن زودرس جفت
• عفونت گردن رحم
• انعقاد داخل عروقی منتشر شده (disseminated intravascular coagulation)
• پارگی زودرس غشا
• زایمان زودرس
• پارگی رحم در بارداری
• واژینیت
• Vulvovaginitis

رویکردهای تشخیصی:

به هنگام بروز خونریزی واژینال در دوران بارداری انجام بررسی های اولتراسونوگرافیک از جفت ضروری است. معاینات دیجیتال تحت این شرایط ممنوع است تا این که تایید شود موقعیت جفت منجر به بروز خونریزی سنگین نخواهد شد.

علاوه بر این معاینات شکم برای شناسایی تحریک پذیر بودن رحم می تواند در تمیز سایر فاکتورهای موثر در خونریزی واژینال موثر باشد، از جمله پارگی رحم و جدا شدن زودرس جفت. ایده آل آن است که موقعیت جفت با استفاده از یک اسکن آناتومی در هفته های 18 و 20 بارداری تعیین شود. در خانم های مبتلا به جفت سر راهی تکرار ارزیابی اولتراسونوگرافی در هفته های 32 بارداری هماهنگی برای حالت زایمان را نشان می دهد.

بررسی های آزمایشگاهی:

تست های زیر در خانم های مشکوک به جفت سر راهی انجام می شود:

• تست سازگاری Rh
• میزان محصولات حاصل از شکافت فیبرین یا fibrin split products یا FSP و فیبرینوژن
• زمان پروترومبین PT/ (activated partial thromboplastin time (Aptt
• نوع خون و نگهداری حداقل 4 واحد از آن
• انجام CBC (Complete blood cell) تعداد کامل سلول های خونی
• آمنیوسنتز (Amniocentesis) و تست بلوغ ریه جنین در صورت لزوم

در صورتی که نگرانی هایی در مورد ترانسفیوژن مادر-جنین وجود داشته باشد، تست Kleihauer-Betke نیز می تواند انجام شود.

اولتراسونوگرافی:

ارزیابی اولتراسونوگرافی از جنین در شناسایی سن بارداری و وزن، ناهنجاری های مادرزادی بالقوه، malpresentation و شواهدی مبنی بر محدودیت رشد جنین موثر است. ارزیابی اولتراسونوگرافی در شناسایی اتصال بند ناف و کنار گذاشتن اتصال velamentous توصیه می شود . اولتراسونوگرافی در سه ماهه دوم و سوم بارداری، به هر دلیلی که انجام می شود باید در صورت وجود، جفت سر راهی را نشان دهد.

اولتراسونوگرافی ترانس واژینال:

اولتراسونوگرافی ترانس واژینال یکی از استانداردهای طلایی برای تشخیص جفت سرراهی است. این روش تصویربرداری دقیق و مقرون به صرفه است و به خوبی تحمل می شود. مطالعات نشان داده است که اسکن های ترانس واژینال یا TVS در مقایسه با transabdominal یا TAS برتری هایی دارد. در بررسی های انجام شده نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب TVS 1.0 درصد و 2.0 درصد به ترتیب بوده است حال آن که همین آمار برای تصاویر TAS به ترتیب 7 و 8 درصد بوده است.

زاویه بین پروب ترانس واژینال و کانال سرویکس به گونه ای است که پروب وارد کانال سرویکس نمی شود. برخی پزشکان موافقند که القای پروب برای رویت جفت نباید بیش از 3 سانتی متر باشد تا از القای نابه جا در درون سرویکس جلوگیری شود.

تکنیک های اولتراسونوگرافی ترانس واژینال می تواند برای ارزیابی طول رحم به کار رود. طول کوتاه رحم نشان از الزام انجام سزارین اورژانسی در هفته های کمتر از 34 بارداری دارد که می تواند خونریزی سنگینی را به دنبال داشته باشد.

فاصله بین لبه جفت و دهانه داخلی سرویکس روی اولتراسونوگرافی ترانس واژینال بعد از هفته 35 ام بارداری می تواند در برنامه ریزی روش بارداری موثر باشد. وقتی لبه جفت بزرگ تر از 2 سانتی متر از بخش داخلی سرویکس باشد، فرد می تواند انتظار زایمان موفقیت آمیزی را داشته باشد. اما فاصله کمتر از دو سانتی متر از سرویکس با افزایش احتمال سزارین همراه است اگر چه بسته به شرایط بالینی هنوز احتمال زایمان واژینال وجود دارد.

اولتراسونوگرافی Transabdominal:

اولتراسونوگرافی Transabdominal روشی ساده، مطمئن و دقیق است که با استفاده از آن جفت می تواند رویت شود . این روش می تواند جایگزین TVS شود اما دقت آن کمتر است و نرخ نتایج مثبت و منفی کاذب در آن به ترتیب 7 و 8 درصد گزارش شده است.

اولتراسونوگرافی Transperineal/translabial:

این روش ها نیز جایگزین دیگری برای اولتراسونوگرافی ترانس واژینال محسوب می شود، اما دقت آن نسبت به اولتراسونوگرافی ترانس واژینال کمتر است. در یکی از تحقیقات انجام شده پیشنهاد شده است که این روش می تواند مکمل اولتراسونوگرافی transabdominal باشد و به منظور حذف نتایج مثبت کاذب به دست آمده از اولتراسونوگرافی transabdominal به کار رود.

درمان:

در شرایطی که فرد به جفت سر راهی دچار است، احتمال بروز خونریزی سنگین و القای زایمان وجود دارد. هموستاز می تواند در اثر موارد زیر ایجاد شود:

• Oversewing محل اتصال جفت
• انسداد دو طرفه شریان رحمی (O'Leary stitch)
• انسداد شریان ایلیاک داخلی
• انسداد مدور پیرامون سگمنت تحتانی رحم در بالا و پایین برش های عرضی
• بسته بندی با گاز یا نوار همراه با کاتتر بالون Bakri
• B-lynch stitch
• هیسترکتومی سزارین

انتشار خونریزی اغلب بعد از زایمان در محل اتصال در سگمنت تحتانی رحم اتفاق می افتد. دانش کنترل خونریزی های سنگین و حاد در این شرایط ضروری است. استفاده از uterotonicها مانند methylergonovine maleate (Methergine)، 15 methyl prostaglandin F2 alpha (Hemabate)، اکسی توسین تغلیظ شده یا misoprostol ترکیبات مناسبی است که می تواند به ضعف رحم که علت اصلی خونریزی بعد از زایمان است کمک کند. گزینه جراحی نیز وجود دارد. اغلب ترکیبی از دخالت های دارویی و جراحی می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

در مواردی که خونریزی بسیار قابل توجه است جایگزین کردن سریع فرآورده های خونی از اولویت برخوردار است. در چنین مواردی، فعال سازی پروتکل Massive Transfusion Protocol ضروری است و سبب می شود تا وضعیت همودینامیک بیمار تثبیت شود.

کنترل خونریزی واژینال:

رویکرد گام به گام در کنترل خونریزی واژینال در سه ماهه سوم بارداری

بیمار باید در واحد زایمان مورد ارزیابی قرار گیرد و تمرکز باید بر تثبیت همودینامیک مادر و رفاه جنین باشد. ارزیابی باید با مشاهده نزدیک علائم حیاتی مادر و مانیتور الکترونیکی جنین انجام شود. دسترسی وریدی ضروری است و باید از لحظه ورود بیمار به طبقه زایمان انجام شود. CBC و T&S باید برای تعیین میزان Hg و بررسی نیاز احتمالی به ایمونوگلوبین Rh فرستاده شود. اگر در طول ارزیابی خونریزی قابل توجهی نشان داده شد، باید تزریق خون انجام شود. دو تا چهار واحد خون ممکن است مورد نیاز باشد. در صورتی که دسترسی سریع به فرآورده های خونی لازم باشد، آغاز پروتکل massive transfusion می تواند مفید باشد.

وقتی بیمار به وضعیت پایداری رسید و سلامت جنین نیز مورد توجه قرار گرفت، اتیولوژی خونریزی واژینال می تواند مورد ارزیابی قرار گیرد. ارزیابی جفت باید از طریق اولتراسوند یا transperineal و یا transabdominal انجام شود. تست اسپکولوم استریل باید برای ارزیابی بیشتر کمیت و منبع خونریزی انجام شود. معاینه دیجیتال سرویکس هرگز نباید در بیماران مشکوک به جفت سر راهی و یا بیمارانی که شواهد ابتلا به جفت سر راهی در مور آنان وجود دارد انجام شود زیرا به دلیل تخریب جفت و عروق آن می تواند سبب خونریزی شدیدی شود.

اگر سن بارداری کمتر از 34 هفته باشد، مصرف بتامتازون باید لحاظ شود. اگر خونریزی شدید بود و یا این که مانیتور جنین اطمینان بخش نبود، جراحی سزارین آغاز می شود.

اگر نگرانی هایی در مورد disseminated intravascular coagulation یا DIC وجود دارد، انجام تست های مربوط به لخته خون مانند PT/Aptt ضروری است.

اگر بیش از یک اپیزود خونریزی در طول بارداری اتفاق بیفتد (بالای 24 هفته) پزشک باید تا زمان زایمان با توجه به افزایش احتمال تخریب جفت و مرگ جنین، گزینه بستری شدن را در نظر بگیرد.

Tocolysis:

توکولیتیک ها در مواردی که خونریزی ضعیف است و از طرفی جنین بسیار نارس تر از آن است که بتوان از کورتیکواستروئیدها استفاده کرد، مورد توجه قرار می گیرد. در یکی از تحقیقات نشان داده شد استفاده از توکولیتیک ها دوره بارداری را افزایش می دهد از طرفی وزن نوزاد نیز حین تولد افزایش می یابد ضمن آن که اثرات جانبی مادر و جنین را تهدید نمی کند. اما در بررسی های انجام شده مشخص گشت استفاده طولانی مدت از توکولیتیک ها تاثیری در نتایج پریناتال نخواهد داشت و توکولیز بیش از 48 ساعت به لحاظ بالینی توصیه نمی شود.