تعریف:

دیسمنوره به علائم قاعدگی دردناک اشاره دارد که به دو دسته تقسیم می شود: اولیه (که در عدم وجود پاتولوژی لگن اتفاق می افتد) و ثانویه (که نتیجه بیماری های ارگانیک قابل شناسایی می باشد).

علائم:

سابقه کامل باید شامل موارد زیر باشد:

• سن فرد به هنگام وقوع اولین قاعدگی(menarche)
• فراوانی قاعدگی، طول دوره پریودها، تقریبی از جریان خون قاعدگی و وجود یا عدم وجود خونریزی intermenstrual
• علائم همراه با آن
• شروع، دوره، نوع و شدت درد، هم چنین ارتباط آن با چرخه های قاعدگی
• فاکتورهای خارجی که بر درد تاثیر می گذارد
• تاثیر دیسمنوره بر فعالیت فیزیکی و اجتماعی
• پیشرفت شدت علائم
• سابقه زایمان و فعالیت جنسی

ویژگی های بالینی دیسمنوره اولیه عبارت است از:

• شروع درد به مدت کوتاهی بعد از اولین قاعدگی (کمتر از شش ماه)
• دوره معمول 48 تا 72 ساعت (اغلب چند ساعت قبل یا درست بعد از شروع جریان خون قاعدگی آغاز می شود)
• وجود کرامپ
• سابقه ای از دردهایی در ناحیه پایینی شکم، رادیوتراپی در ناحیه کمر و یا ران
• نتیجه نرمال در معاینه لگن (از جمله معاینه مقعد)

موارد زیر در دیسمنوره ثانویه وجود دارد:

• آغاز دیسمنوره در 20s یا 30s، بعد از چرخه های نسبتا بدون درد قبلی
• جریان خون سنگین و یا خونریزی های نامنظم
• دیسمنوره که در طول چرخه های اول و دوم بعد از نخستین قاعدگی menarche اتفاق افتاده باشد.
• وجود ناهنجاری هایی که در اثر معاینه لگن به دست آمده است.
• پاسخ ضعیف به داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا NASAID ها و یا کنتراسپتیوهای خوراکی
• ناباروری
• دیسپارونی
• ترشحات واژینال

معاینات فیزیکی کامل باید انجام شود:

• معاینه جنیتال خارجی
• معاینه vaginal vault
• معاینه سرویکس
• معاینه Bimanual

تشخیص:

هیچ تستی برای تشخیص دیسمنوره اولیه وجود ندارد. تست های آزمایشگاه ممکن است برای شناسایی یا کنار گذاشتن علل دیسمنوره ثانویه انجام شود:

• انجام CBC کامل برای شواهدی مبنی بر عفونت و یا پروسه های نئوپلاستیک
• کشت های کلامیدیا و Gonococcal، تست های enzyme immunoassay وDNA probe testing برای کنار گذاشتن احتمال وجود بیماری های مقاربتی جنسی و بیماری التهابی لگن
• میزان human chorionic gonadotropin یا hCG برای کنار گذاشتن احتمال بارداری نابه جا
• سرعت رسوب اریتروسایت ها برای سالپنژیت حاد (subacute salpingitis)
• آنالیز ادرار برای کنار گذاشتن احتمال وجود عفونت های ادراری
• گایاک مدفوع (Stool guaiac) برای کنار گذاشتن احتمال خونریزی در مسیر گوارش
• تست Cancer antigen 125 assay این تست ارزش پیش بینی کننده منفی نسبتا پایینی دارد بنابراین برای ارزیابی خانم های مبتلا به دیسمنوره استفاده بالینی محدودی دارد.

اگر چه این تست ها می تواند در بررسی تکمیلی دیسمنوره مفید باشد اما می تواند گمراه کننده نیز باشد. برای مثال CBC ممکن است تعداد سلول های سفید خونی را در 56 درصد خانم های مبتلا به بیماری التهابی لگن در حد نرمال نشان دهد. از طرفی تعداد سلول های سفید خونی می تواند در اثر استرسی روانی افزایش پیدا کرده باشد.

در بیماران مبتلا به خونریزی واژینال، هماتوکریت می تواند نرمال باشد حتی زمانی که بیمار هایپوولومیا آشکاری را در طول معاینه نشان می دهد (برای مثال وجود تاکیکاردی و orthostasis). اما در هر حال enzyme immunoassay و DNA probe testing برای تشخیص سوزاک و کلامیدیا حساسیت متغیری در بازه 86 تا 93 درصد دارند. بر این اساس برای تشخیص دیسمنوره تست های آزمایشگاهی شاید نتواند اساس بالینی را برای تشخیص فراهم آورد. 

اگر پاتولوژی لگن مشکوک بود، ممکن است تصویر برداری های زیر انجام شود:

• اولتراسونوگرافی ترانس واژینال و شکمی (abdominal)
• هیستروسالپنگوگرافی (Hysterosalpingography)
• Intravenous pyelography
• Computed tomography
• ام آر آی یا (Magnetic resonance imaging)

در مواردی که بیمار به دیسمنوره اولیه مبتلاست تکنیک های تصویر برداری ارزش کمی دارند اما اگر پاتولوژی لگن مشکوک باشد اولتراسونوگرافی ترانس واژینال و شکمی می تواند روش هایی بسیار کم هزینه و موثری باشد.

اولتراسونوگرافی روشی نسبتا غیر تهاجمی است که می تواند در بخش اورژانس انجام شود و اغلب موارد پاتولوژی لگن را نشان دهد. برای مثال، آندومتریوز به صورت توده های پیچیده با ظاهری خالدار می تواند مشخص شود. اولتراسونوگرافی لگن برای ارزیابی موقعیت هایی مانند بارداری نا به جا، کیست های تخمدانی، فیبروئید و دستگاه های کنتراسپتیو درون رحمی به کار می رود و برای تشخیص توده های لگنی بسیار حساس است.

هیستروسالپنگوگرافی نیز برای کنار گذاشتن احتمال پولیپ، فیبروئید (leiomyomas) و ناهنجاری های مادرزادی رحم به کار می رود.

computed tomography (CT) عموما در بخش اورژانس برای بیماران مبتلا به دیسمنوره انجام نمی شود، اما این روش مزایایی دارد مخصوصا در شناسایی موارد چرخش تخمدان (ovarian torsion). تصویر برداری رزونانس مغناطیسی یا ام آر آی عموما در بخش اورژانس استفاده نمی شود اما در تشخیص آدنومیوز و submucous myomas که اغلب توسط سایر روش های تصویر برداری مشخص نمی شود، موثر است.

سایر بررسی های دیگری که ممکن است انجام شود عبارت است از:

• لاپراسکوپی
• هیسترسکوپی
• اتساع و کورتاژ (Dilatation and curettage)

بسته به موقعیت، سایر روش های تهاجمی از جمله لاپراسکوپی، هیسترسکوپی و اتساع و کورتاژ (D & C) ممکن است مورد نیاز باشد. معاینات لاپراسکوپیک یکی از موثرترین روش هاست و در آن ارزیابی کاملی از لگن و ارگان های باروری انجام می شود تا وجود پاتولوژی در مسیر باروری که ممکن است در بروز علائم بالینی دخیل باشد تعیین شود. هیسترسکوپی و اتساع و کورتاژ نیز ممکن است انجام شود تا ضایعات درون رحمی مشخص شده در تصویر برداری بررسی شود. بیوپسی آندومتر نیز در تشخیص آندومتریوز موثر خواهد بود.

درمان:

فارماکوتراپی یکی از موثرترین گزینه های درمانی برای تخفیف دیسنوره می باشد. درمان دیسمنوره ثانویه به اصلاح علت زمینه ای بستگی دارد. بیماری که سابقه بالینی اش به وضوح نشان دهد که به دیسمنوره اولیه مبتلاست می تواند به لحاظ تخفیف علائم درمان شود و تحت پیگیری مناسب قرار بگیرد. خیلی از خانم ها مبتلا به دیسمنوره به دنبال درمان نیستند. خود درمانی با استفاده از ضد دردها و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID ها) و هم چنین استفاده از گرمای مستقیم روش هایی است که اغلب خانم ها از آن استفاده می کنند. در درمان دیسمنوره هدف تخفیف علائم و هم چنین مهار کردن فرایندهایی است که می تواند سبب بروز درد شود. درجه بندی دیسمنوره بر اساس شدت درد و میزان محدود شدن در فعالیت های روزمره می تواند به انتخاب استراتژی درمانی کمک کند. داروهایی مانند NSAID ها، ضد دردهای اپیوئیدی هم چنین کنتراسپتیو های خوراکی می تواند مفید باشد. علاوه بر تخفیف درد، اطمینان و آموزش از اجزای اصلی درمان محسوب می شود. درمان های دیگری نیز مطرح شده است(مانند طب سوزنی) اما اغلب آن ها به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

NSAID هایی که توسط اف دی ای برای درمان دیسمنوره تایید شده عبارت است از:

• دیکلوفناک Diclofenac
• ایبوپروفن  Ibuprofen
• کتوپروفن Ketoprofen
• مکلوفنامات Meclofenamate
• مفنامیک اسید Mefenamic acid
• ناپروکسن Naproxen

سایر NSAID ها و ضددردهایی که استفاده می شود، عبارت است از:

• آسپرین Aspirin
• استامینوفن Acetaminophen
• COX-2 inhibitors
• نارکوتیک ها Narcotics
• مونته لوکاست Montelukast

NSAID ها درد قاعدگی را با کاهش فشار داخل رحمی و کاهش میزان پروستاگلاندین F2α در مایع قاعدگی تخفیف می دهند. NSAID هایی که سنتز پروستاگلاندین نوع یک را مهار می کنند و تولید اندوپروکسیدهای حلقوی (cyclic endoperoxides) را سرکوب می کنند (مانند fenamates، پروپیونیک اسید و اسید های استیک ایندول و عوامل انتخابی cox2) علائم را با کاهش غلظت پروستاگلاندین در مایع قاعدگی و آندومتر کاهش می دهند.

اگر NSAID ها به مقدار کافی و در مقادیر کم استفاده شود می تواند در تخفیف علائم موثر باشد. از آن جایی که این داروها برای دوره کوتاهی در خانم های جوان استفاده می شود، عموما به خوبی تحمل شده و فاقد سمیت جدی می باشد. اما خونریزی های گوارشی از علائم شایع این داروهاست و بیماران باید به لحاظ علائمی مانند خونریزی گوارشی و نارسایی کلیوی تحت نظر باشند. تداخلات احتمالی NSAID ها مخصوصا تاثیرت آن ها بر تجمع پلاکتی باید مورد توجه باشد. این داروها در بیماران مبتلا به peptic ulcer، گاستریت، نارسایی کلیوی و یا افرادی که به آسپرین حساسیت دارند، منع مصرف دارد.

آسپرین به اندازه NSIADها موثر نیست هم چنین استامینوفن نیز می تواند در مواردی که کرامپ های خفیفی وجود دارد کمک کننده باشد.

NSAID هایی که ظرف 30 تا 60 دقیقه به پیک غلظت سرمی خود می رسند و شروع اثر سریع تری دارند اولویت بهتری دارد (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن). اما پاسخ بیماران متغیر می باشد و ممکن است لازم باشد بیمار چندین دارو را امتحان کند تا دریابد کدام در مورد او بهتر عمل می کند. از مصرف برخی NSAIDها مانند ایندومتاسین باید اجتناب شود زیرا این دارو شیوع عوارض جانبی بالایی دارد.

اگر چه کنتراسپتیوهای خوراکی برای درمان دیسمنوره مورد تایید اف دی ای قرار ندارد، اما برخی از کنتراسپتیوهای به کار رفته عبارت است از:

• کنتراسپتیوهای ترکیبی مانند اتینیل استرادیول با پروژستین ویا دروسپیرونون (drospirenone)
• دستگاه درون رحمی لونورژسترل
• Depot medroxyprogesterone acetate

کنتراسپیتوها به طور ماهانه تخمک گذاری را بلاک می کنند و جریان خون قاعدگی را کاهش می دهند و به این ترتیب به تخفیف علائم کمک می کنند. این داروها برای بیمارانی مناسب است که قصد باردار شدن ندارند. کنتراسپتیوهای ترکیبی محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- تخمدان را  سرکوب می کند و تخمک گذاری را مهار کرده مانع از تولید پروستاگلاندین در اواخر فاز لوتئال می شود.

NSAID ها و کنتراسپتیوها اغلب برای کنترل دیسمنوره اولیه استفاده می شود. فقدان پاسخ به NSAID ها و کنتراسپتیوها احتمال وجود دیسمنوره ثانویه را افزایش می دهد. برای درمان دیسمنوره ثانویه اصلاح علت زمینه ای مطرح می شود. اقدامات دارویی و جراحی برای برطرف کردن پاتولوژی لگن (مانند اندومتریوز) ضروری است و منجر به بهبودی دیسمنوره می گردد. استفاده کمکی از ضد دردها نیز می تواند موثر باشد.

اقدامات پیشگیرانه عبارت است از:

• اصلاح روش زندگی
• قطع مصرف سیگار
• ورزش

پیش زمینه:

دیسمنوره به قاعدگی دردناک اشاره دارد و یکی از مشکلات شایع در بین خانم های جوان می باشد. درمان بهینه علائم بستگی به درک علت بیماری دارد. دیسمنوره همان طور که عنوان شد به دو نوع اولیه (اسپاسمودیک) و ثانویه (کنجستیو) تقسیم می شود.

دیسمنوره اولیه درد قاعدگی است که همراه با پاتولوژی ماکروسکوپیک در لگن نیست (یعنی در این حالت بیماری لگنی وجود ندارد) و معمولا در چند سال اول بعد از نخستین قاعدگی اتفاق می افتد و 50 درصد خانم هایی که در دوران بعد از بلوغ قرار دارند را تحت تاثیر قرار می دهد. دیسموره ثانویه قاعدگی دردناکی است که ناشی از پاتولوژی ماکروسکوپیک لگن می باشد و در خانم های مبتلا به اندومتریوز و یا بیماری التهابی لگن دیده می شود. دیسمنوره ثانویه اغلب در خانم های 30 تا 45 ساله شایع است.

فاکتورهای خطر اپیزودهای شدید دیسمنوره عبارت است از:

• شروع قاعدگی در سنین پایین
• دوره های قاعدگی طولانی مدت
• خونریزی های سنگین در حین قاعدگی
• سیگار کشیدن
• سابقه خانوادگی در ابتلا به دیسمنوره

برخی مطالعات نشان داده است که چاقی و مصرف الکل با دیسمنوره ارتباط دارد. فعالیت فیزیکی و دوره چرخه های قاعدگی به نظر نمی رسد با افزایش درد قاعدگی ارتباطی داشته باشد.

اگر چه دیسمنوره خطر مرگ به همراه ندارد اما می تواند به لحاظ روانی خیلی از خانم ها را درگیر کند. برخی خانم ها ترجیح می دهند خودشان در منزل داروهایی مصرف کنند و هرگز برای دردشان به پزشک مراجعه نمی کنند. دیسمنوره سبب غیبت خانم ها از محل کار و هم چنین غیبت نوجوانان از مدرسه می شود.

سابقه درد در بحث تشخیص دیسمنوره اهمیت دارد و عبارت است از ارزیابی شروع، دوره، نوع و شدت درد. تاریخ دقیق قاعدگی ضروری است. معاینات فیزیکی باید به طور کامل انجام شود. در مورد نوجوانانی که به لحاظ جنسی فعال نیستند، معاینه دقیق شکم مناسب می باشد. در مورد نوجوانان بزرگتر و یا آن هایی که به لحاظ جنسی فعال هستند، معاینه لگن ضروری است.

در نظر گرفتن تعداد بارداری ها، سابقه قبلی در ابتلا به عفونت لگن، دیسپارونی، ناباروری و هر گونه آسیب به لگن و یا جراحی لگن در بحث تشخیص اهمیت دارد. هم چنین ارزیابی علائمی مانند تهوع، استفراغ، نفخ، اسهال و خستگی، که ممکن است در بیماران مبتلا به دیسمنوره مشاهده شود نیز از اهمیت برخوردار است. در بحث تشخیص اهمیت دارد تا دیسمنورده اولیه و ثانویه را از هم تمیز داد. علاوه بر موارد تشخیص های افتراقی که درادامه لیست می شود، باید موارد زیر را نیز در نظر گرفت:

• آدنومیوز
• نئوپلاسم تخمدان
• پریتونیت (Peritonitis)
• بارداری
• نئوپلاسم رحم

 تشخیص افتراقی:

• نارسایی آدرنال و بحران آدرنال یا Adrenal Crisis
• وجود کیست در خانم ها
• بارداری  نا به جا
• سقط انتخابی
• آندومتریوز
• بیماری التهابی روده
• سندرم روده تحریک پذیر
• کیست های تخمدانی
• بیماری التهابی لگن

هیچ تست مخصوصی برای تشخیص دیسمنوره اولیه وجود ندارد. مطالعات نشان داده است که علل دیسمنوره ثانویه می تواند با استفاده از تست های آزمایشگاهی، اولتراسونوگرافی ترانس واژینال و یا شکمی، هیستروسالپنگوگرافی (hysterosalpingography)، هیسترسکوپی یا لاپراسکوپی بررسی شود.

پاتوفیزیولوژی:

نگرش تاریخی به دردهای قاعدگی اغلب بی اهمیت بوده است. این دردها به حالات عاطفی و روانی خانم ها نسبت داده می شده و یا این که آن را به درک اشتباه از رفتار جنسی و رابطه جنسی مربوط  می دانستند. امروزه اگرچه اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی دیسمنوره به خوبی درک نشده است اما تحقیقات از توضیحات فیزیولوژیک در مورد دیسمنوره پشتیبانی می کنند که تئوری های قبلی را بی اعتبار می سازد.

دیسمنوره اولیه

شواهد فعلی نشان می دهد که پاتوژنز دیسمنوره اولیه به دلیل وجود پروستاگلاندین F2α (PGF2α) می باشد، این ترکیب محرک قوی میومتر می باشد و خاصیت تنگ کننده عروق (vasoconstrictor) در اندومتریوم ترشحی دارد. پاسخ بیماران مبتلا به دیسمنوره به مهارکننده های پروستاگلاندین از این نکته حمایت می کند که در دیسمنوره پروستاگلاندین دخالت دارد. شواهد قابل توجه نشان می دهد که در دیسمنوره انقباضات رحم طولانی شده و جریان خون به میومتر کاهش می یابد.

افزایش میزان پروستاگلاندین در مایع اندومتر خانم های مبتلا به دیسمنوره یافت شده که با درجه درد ارتباط دارد. افزایش سه برابری در پروستاگلاندین های اندومتر از فاز فولیکولار به فاز لوئتال اتفاق می افتد و این افزایش در طول قاعدگی بیشتر نیز می شود. افزایش پروستاگلاندین ها در اندومتریوم بعد از افت پروژسترون در اواخر فاز لوتئال منجر به افزایش تون میومتر و انقباض بیش از حد رحم می شود.

فرض شده است که لکوترین ها (Leukotrienes) حساسیت فیبرهای درد را در رحم افزایش می دهند. مقدار قابل توجهی از لکترین ها در اندومتر خانم های مبتلا به دیسمنوره اولیه اثبات شده است که به درمان با آنتاگونیست های پروستاگلاندین پاسخ نمی دهد.

هورمون وازوپرسین از هیپوفیز خلفی می تواند در هایپرسنسیتیویتی میومتر، کاهش جریان خون رحم و درد در دیسمنوره اولیه ارتباط داشته باشد. نقش وازوپرسین در اندومتریوم می تواند به سنتز و آزادسازی پروستاگلاندین ارتباط داشته باشد.

علاوه بر آن یک فرضیه عصبی وجود دارد که از پاتوژنز دیسمنوره اولیه دفاع می کند. نورون های درد از نوع C با متابولیت های بی هوازی تولید شده توسط اندومتریوم ایسکمیک تحریک می شوند. خانم های مبتلا به دیسمنوره به نظر می رسد در مقایسه با خانم هایی که به دیسمنوره مبتلا نیستند، با افزایش حساسیت نسبت به درد روبه رو هستند و این حتی در فازهای چرخه قاعدگی زمانی که آن ها درد قاعدگی را تجربه نمی کنند نیز صادق است. افزایش حساسیت به درد می تواند ریسک سایر شرایط مزمن از جمله فیبرومیالژی را افزایش دهد هم چنین به طور منفی بر کیفیت زندگی تاثیر بگذارد.

دیسمنوره اولیه با فاکتورهای روانی و رفتاری ارتباط دارد. اگر چه اثبات نشده این فاکتورها به طور موثری در بروز دیسمنوره اولیه دخالت دارند اما در صورتی که درمان های پزشکی موثر واقع نشود باید آن ها را لحاظ کرد.

در دیسمنوره اولیه فعل و انفعال بسیار پیچیده ای بین هورمون ها و میانجی ها، دمای بدن بازال، الگوهای خواب و سیستم عصبی مرکزی وجود دارد به طوری که گستردگی آن به طور کامل درک نشده است.

افزایش پروستاگلاندین ها در دیسمنوره ثانویه نیز نقش دارد اما آسیب شناسی لگن نیز همزمان وجود دارد. فاکتورهایی وجود دارد که در پاتوژنز دیسمنوره ثانویه دخالت دارد، این فاکتورها عبارت است از:

• اندومتریوز
• بیماری التهابی لگن (PID)
• تومور و کیست های تخمدانی
• انسداد سرویکس
• آدنومیوز
• فیبروئید
• پولیپ های رحمی
• چسبندگی های داخل رحمی
• ناهنجاری های مادرزادی (مانند  bicornuate uterus و subseptate uterus)
• دستگاه کنتراسپتیو درون رحمی (IUCD) یا دستگاه درون رحمی (IUD)
• سپتوم واژن عرضی یا Transverse vaginal septum
• سندرم احتقان لگن
• سندرم  Allen-Masters

تقریبا هر فرآیندی که بتواند احشا لگنی را تحت تاثیر قرار دهد می تواند درد چرخه ای در لگن تولید کند.

اتیولوژی:

فاکتورهای خطر دیسمنوره اولیه عبارت است از:

• شروع اولین قاعدگی در سنین کمتر از 12 سالگی
• عدم بچه دار شدن و انجام زایمان (Nulliparity)
• جریان خون سنگین و طولانی در طول قاعدگی
• سیگار کشیدن
• سابقه خانوادگی در ابتلا به دیسپارونی
• چاقی

فاکتورهای خطر مربوط به دیسمنوره ثانویه عبارت است از:

• فیبروئید
• بیماری التهابی لگن یا PID
• آبسه هایی در لوله های فالوپ و تخمدان ها
• اندومتریوز
• چرخش تخمدان (Ovarian torsion)