لیکن اسکلروز
لیکن اسکلروز یا لیکن اسکلروزیس نوعی درماتوز التهابی مزمن می باشد که منجر به تشکیل پلاک های سفید همراه با آتروفی اپیدرم و زخم می گردد. لیکن اسکلروز تظاهرات جنیتال و خارج جنیتال دارد. افزایش ریسک کارسینومای سلول سنگفرشی در نوع جنیتال لیکن اسکلروز وجود دارد اما تاثیر سایر فاکتور ها از جمله عفونت ویروسی پاپیلومای انسانی و یا سابقه قبلی در رادیوتراپی در آن هنوز به طور کامل تعریف نشده است. در بیمارانی که برای سرطان مهبل تحت درمان قرار دارند، به نظر نمی رسد حضور یا عدم حضور لیکن اسکلروزیس تاثیری بر زمان بندی عود بیماری داشته باشد.
پاتوفیزیولوژی لیکن اسکلروز
در لیکن اسکلروز التهاب و تغییر در عملکرد فیبروبلاست در درمیس پاپیلاری منجر به فیبروز درم فوقانی می شود. اغلب پوست و مخاط ناحیه جنیتال بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرد اما در بخش های خارج جنیتال نیز ممکن است لیکن اسکلروز اتفاق بیفتد و حتی در موارد نادر تظاهرت دهانی لیکن اسکلروز نیز گزارش شده است. نقش هایپوکسی و ایسکمی در آسیب عروقی و سلولی اولیه با استفاده از یافته هایی مانند افزایش glut-1 و افزایش بیان فاکتور رشد اندوتلیال عروقی VEGF در پوست های آسیب دیده گزارش شده است. تاثیر سایتوتوکسیسیتی ناشی از سلول در سطح بیوشیمیایی بهتر تعریف شده است. بر خلاف اسکلرودرمی، بیماری سیستمیک یا دخالت سایر سیستم های ارگانی برای لیکن اسکلروز، شرح داده نشده است، اگر چه خیلی از محققین لیکن اسکلروز و اسکلرودرمی را مشابه هم توصیف کرده اند.
اپیدمیولوژی لیکن اسکلروز
فراوانی
نرخ جمعیت مبتلا به لیکن اسکلروز شناخته شده نیست. ابتلا به لیکن اسکلروز در ناحیه جنیتال تقریبا در مردان و پسرانی گزارش شده است که ختنه نشده و یا به طور ناقص ختنه شده اند.
قومیت
تمایل نژادی شناخته شده ای در بروز لیکن اسکلروز هم در ناحیه جنیتال و هم خارج جنیتال به دست نیامده است. اما به نظر می رسد استعداد ژنتیکی در بروز لیکن اسکلروز نقش دارد.
جنسیت
نسبت ابتلا به لیکن اسکلروز در مردان به زنان 1 به 6 می باشد. بنابراین لیکن اسکلروز در زنان شایع تر است.
سن
تا 15 درصد موارد لیکن اسکلروز در کودکانی گزارش می شود که تظاهرات در ناحیه فرج (لیکن اسکلروز ولو) داشتند و بروز لیکن اسکلروز خارج از ناحیه جنیتال در کودکان نادر است.
لیکن اسکلروز در ناحیه خارج جنیتال ممکن است بدون علامت بوده و یا با خارش همراه باشد، که خارش چندان معمول نیست. لیکن اسکلروز ولو در ناحیه فرج معمولا با خارش پیشرونده، دیسپارونی، سوزش حین ادرار و خونریزی جنیتال همراه است. لیکن اسکلروز در مردان در ناحیه آلت تناسلی مردانه ابتدا با خارش همراه است اما می تواند با فیموز ناگهانی در ناحیه ختنه گاه و انسداد ادراری نیز همراه باشد.
یافته های فیزیکی به پوست محدود می شود.
ضایعات اولیه پوستی در لیکن اسکلروز
لیکن اسکلروز معمولا به صورت جوش سفید و چند ضلعی ظاهر می شود که به پلاک تبدیل می گردد. این تظاهرات پوستی به سادگی با استفاده از درموسکوپی مشخص می شود، به خاطر داشته باشید که سایر شرایط مانند لوپوس مزمن پوستی نیز می تواند شاخه های فولیکولی را نشان دهد. با گذشت زمان شاخه ها از بین خواهد رفت و در نهایت پلاک سفید نرمی باقی خواهد ماند. رنگ پوست سفید است و اغلب ظاهر براق مانند پورسلین دارد. شاخه های فولیکولی و تلانژکتازی ممکن است دیده شود. اندازه پلاک یا پلاک های پوستی در لیکن اسکلروز متغیر است.
لیکن اسلکلروز ولو که در ناحیه فرج ایجاد می شود می تواند تدریجا لابیا را محو کرده و منجر به تنگی مجرا شود. شایع ترین تغییر در اثر لیکن اسکلروز زمانی اتفاق می افتد که التهاب به اندازه ای شدید باشد که سبب جدایی بخش بزرگی از اپیدرم شده، تاول هایی را ایجاد کرده، که بعضا خونریزی می کنند.
توزیع پوستی در لیکن اسکلروز
ضایعات پوستی خارج از ناحیه جنیتال در هر نقطه ای از بدن می تواند اتفاق بیفتد، اگر چه گزارش شده در پشت و شانه ها شایع تر می باشد.
ضایعات دستگاه تناسلی خارجی زنان ممکن است به لابیای بزرگ محدود شود اما معمولا لابیای کوچک را محو می کند و در نهایت منجر به انسداد می شود. ضایعات دستگاه تناسلی خارجی زنان بر اثر لیکن اسلکلروز اغلب شکلی شبیه یک ساعت شنی یا پروانه نواحی اطراف واژن و مقعد را می پوشاند.
ضایعات پوستی آلت تناسلی لیکن اسلکلروز در مردان اغلب به سر آلت مردانه و پوست ختنه گاه محدود می باشد. خود آلت تناسلی کمتر درگیر می شود و آلوده شدن بخش scrotal به ندرت اتفاق می افتد. تظاهرات اولیه لیکن اسلکلروز در مردان ممکن است به صورت حلقه های اسکلروتیک در لبه پوست ختنه گاه باشد.
علل لیکن اسلکلروز
اتیولوژی و پاتولوژی لیکن اسکلروز ناشناخته است اما ممکن است ژنتیک، عفونت، فاکتورهای محیطی و هورمونی در ایجاد لیکن اسلکلروز دخالت داشته باشند.
برخی از تحقیقات قدیمی ارتباط بین borrelial و سایر عفونت ها را با لیکن اسکلروزیس نشان داده است، اما یافته های به دست آمده از واکنش زنجیره ای پلیمراز تعارضاتی را نشان داده است.
فاکتورهای خود ایمنی و ژنتیکی بدون شناسایی الگوهای تکرارپذیر و سازگار مورد بررسی قرار گرفته است، اگر چه گزارش هایی مبنی بر اتوآنتی بادی های ECM1 توسط چندین محقق مستقل به دست آمده است. افزایش اتوآنتی بادی های در گردش خون در افراد مبتلا به لیکن اسکلروزیس قابل مقایسه با لیکن پلان تاولی دیده شده است.
گزارش شده است که بیش از 40 درصد لیکن اسکلروز ولو که در ناحیه فرج ایجاد می شود و هم چنین بیماران مبتلا به لیکن پلانT cell های واکنش پذیری نسبت به NC16A domain در آنتی ژن 180 پمفیگویید تاولی دارند، به هر حال سایر تحقیقات نشان می دهد مقدار اتوآنتی بادی ها ارتباط ضعیفی با فعالیت بیماری لیکن اسلکلروز و پاسخ به درمان دارد. خانم های مبتلا به لیکن اسکلروزیس نرخ بالاتری از بیماری های خود ایمنی را مخصوصا در مورد بیماری خود ایمنی مربوط به تیروئید در مقایسه با مردان نشان داده اند.
تحریک موضعی یا تروما به نظر می رسد در برخی موارد ابتلا به لیکن اسکلروز مخصوصا در افرادی که استعداد ژنتیکی داشته اند نقش ایفا می کند. به هر حال توالی رویدادهایی که منجر به تغییر عملکرد فیبروبلاست، تغییرات میکرو عروقی و تجمع اسید هیالورونیک در بخش بالایی درم می شود مورد تحقیق قرار دارد.
کنتراسپتیوهای خوراکی (قرص های ضد بارداری) در خانم هایی که در دوران قبل از یائسگی قرار دارند، خطر نسبی را نشان داده است و این نکته نشان می دهد تغییر در محور هورمونی می تواند یک فاکتور احتمالی برای ایجاد لیکن اسلکلروز باشد.
لیکن اسکلروز می تواند همراه با سایر شرایط التهابی مانند پسوریازیس اتفاق افتد. این امر بسیار غافلگیر کننده است زیرا یافته های هیستولوژیک حاصل از لیکن اسکلروز و پسوریازیس متفاوت است.
ملاحظات تشخیصی لیکن اسلکلروز
سفید شدن پوست همراه با شواهدی مبنی بر آتروفی پوست و هم چنین از دست دادن ساختار نرمال ناحیه جنیتال در خانم ها یا فیموز پیشرونده در مردان می تواند برای تشخیص لیکن اسلکلروز کافی باشد.
تشخیص های افتراقی لیکن اسلکلروز
تشخیص اغلب بر اساس ظاهر بالینی انجام می شود و معاینات جانبی مانند درموسکوپی می تواند به تایید تشخیص کمک کند. بیوپسی باید در مواردی که سوال برانگیز است انجام شود و در پیگیری درمان لیکن اسلکلروز نمونه های بیوپسی حاصل از زخم های بهبود نیافته یا توده هایی که باید بر اساس کنار گذاشتن احتمال تغییرات بدخیم مورد بررسی قرار گیرد، به دست آید.
بررسی های آزمایشگاهی جهت تشخیص لیکن اسلکلروز
بیوپسی پوست از جمله بررسی های اولیه ای است که برای تشخیص لیکن اسکلروز انجام می شود. با وجود آن که در برخی تحقیقات به حضور اتوآنتی بادی ها اشاره شده است، انجام تست هایی مانند آنتی بادی ضد هسته، بررسی مقدار ویتامین بی 12، تست های عملکرد تیروئید عموما توصیه نمی شود زیرا ارتباط بین فراوانی بیماری های خودایمنی با لیکن اسکلروزیس به اندازه کافی قوی نیست که هزینه های غربالگری را برای بیمار توجیه کند. به همین دلیل تیتر آنتی بادی بورلیا نیز توصیه نمی شود.
تصویر برداری جهت تشخیص لیکن اسلکلروز
انجام بررسی های تصویر برداری لازم نیست مگر آن که انسداد ادراری ثانویه در موارد شدید لیکن اسکلروز ایجاد شود. در این شرایط پیلوگرافی وریدی ممکن است مناسب باشد.
بیوپسی پانچ در بالغ ترین ضایعات معمولا تشخیصی است. در بیوپسی ناحیه جنیتال snip excisions می تواند کافی باشد. بخیه زخم ها مخصوصا با استفاده از braided suture کمتر سبب آزار پوست حساس می شود و منجر به بهبود سریع نیز می گردد.
ضایعات جنیتال اولسراتیو و یا رویشی در لیکن اسلکلروز ممکن است به بیوپسی بیشتری برای غربالگری کارسینومای سلول سنگفرشی نیاز داشته باشد. هایپرپلازی اپیدرم یا دیسپلازی مرتبط با لیکن اسکلروز ولو با افزایش ریسک تغییرات بدخیم ارتباط دارد. در سال 2013 نشان داده شد به علت ویروس پاپیلومای انسانی در اغلب موارد بدخیمی مربوط به لیکن اسکلروزیس شناسایی نشده است.
درمان لیکن اسلکلروز
لیکن اسکلروز خارج از ناحیه جنیتال که علائم خاصی ندارد معمولا به درمان نیازی ندارد و معمولا کنترل خارش بهتر از برطرف کردن ضایعه خواهد بود و هدف واقعی تری در درمان لیکن اسلکلروز می باشد.
لیکن اسکلروز ناحیه تناسلی یا جنیتال معمولا به کورتیکواستروئیدهای موضعی پاسخ می دهد اما بیمار باید هشیار باشد که ظاهر بالینی همیشه به حالت قبلی باز نمی گردد حتی اگر علائم لیکن اسلکلروز تخفیف یابد.
به طور گسترده گزارش شده است که لیکن اسکلروز قبل از بلوغ در دختران می تواند خود به خود برطرف شود، اگر چه برخی از این بیماران از انواع vulvodynia در دوران بلوغ رنج می برند. درمان لیکن اسلکلروز لزوما طولانی مدت خواهد بود و درمان های کوتاه مدت اغلب منجر به کنترل کمتر از حد مطلوب علائم لیکن اسلکلروز می گردد.
به طور دوره ای نشان داده شده است که نواحی لیکن اسکلروز ولو در ناحیه فرج می تواند با استفاده از جراحی برداشته شده و یا با استفاده از لیزر به عنوان اقدامی پروفیلاکتیک برداشته شود. اغلب محققین با این گزینه چندان موافق نیستند و انجام جراحی را برای بیشتر بیماران مبتلا به لیکن اسلکلروز ولو توصیه نمی کنند زیرا این بیماری ضایعه ای خوش خیم است. در حالی که این نکته درست است انجام ختنه در مردان می تواند ضایعه لیکن اسکلروز در مردان در ناحیه تناسلی را برطرف کند، اگر چه استفاده از استروئیدهای موضعی می تواند نیاز برای جراحی را در چنین مواردی از بین برد.
نشان داده شده است که مهار کننده های calcineurin (یعنی تاکرولیموس، پیمکرولیموس) می تواند به برخی بیماران مخصوصا در مواردی که ناحیه جنیتال درگیر است کمک کند، اما این ترکیبات به اندازه کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی نیستند. آن ها می توانند در حفظ درمان نقش موثری داشته باشند، اگر چه برخی گزارش ها نشان داده آن ها چندان موثر نیستند.
جراحی جهت درمان لیکن اسلکلروز
ختنه می تواند در لیکن اسکلروز مردان و فیموز همراه با آن موثر باشد. جراحی ناحیه تناسلی خانم ها توصیه نمی شود مگر آن که با بدخیمی همراه باشد. اخیرا نشان داده شد در خانم هایی با دیسپارونی شدید جراحی فیموز کلایتورال و چسبندگی های لابیال می تواند مفید باشد. ضایعات نواحی غیر از جنیتال می تواند برداشته شود اما باید احتیاط کرد زیرا ضایعات لیکن اسکلروز می تواند در اسکارهای جراحی قدیمی به وجود آید.
نشان داده شده است که طیفی از جراحی ها در درمان لیکن اسلکلروز می تواند مفید باشد اگر چه در پیگیری هایی که انجام شده است اغلب همان اثر بخشی به دست نیامده است. انجام سرما درمانی در ضایعات جنیتال لیکن اسلکلروز نیز می تواند بعد از انجام یک یا مجموعی از درمان ها مفید باشد.
مشاوره برای درمان لیکن اسلکلروز
مشاوره درمانی با متخصصین زیر می تواند برای درمان لیکن اسلکلروز مفید باشد:
- درماتولوژیست
- متخصص زنان: اگر دیسپلازی یا بدخیمی در نواحی شناسایی شده بر اثر لیکن اسلکلروز و یا در بیوپسی ها به دست آید. در این صورت مناطق زخمی باید مکررا و به دفعات در خانم ها توسط متخصص زنان مورد معاینه قرار گیرد.
- ارولوژیست: اگر لیکن اسکلروز در مردان با فیموز علامت دار همراه شود و انجام ختنه مورد نیاز باشد باید از متخصصین ارولوژی مشاوره گرفت.
- متخصص اطفال یا مددکار اجتماعی: اگر سوء استفاده از کودک مطرح باشد.
رژیم غذایی بیماران مبتلا به لیکن اسلکلروز
تحقیقاتی در ارتباط با رژیم غذایی مخصوص یا حساسیت نسبت به برخی غذاها، تندی و طعم دهنده ها وجود ندارد. به همین دلیل هیچ توصیه غذایی و یا محدودیت غذایی در حال حاضر برای بیماران مبتلا به لیکن اسلکلروز وجود ندارد.
فعالیت جنسی در بیماران مبتلا به لیکن اسلکلروز
دیسپارونی یا درد هنگام نزدیکی جنسی مرتبط با لیکن اسکلروز یا انزال دردناک ممکن است منجر به محدود شدن فعالیت جنسی شود. هیچ محدودیت خاصی برای فعالیت جنسی بیماران مبتلا به لیکن اسلکلروز توصیه نشده است. محققی در سال های 1930 مطرح کرد استفاده از لباس های زیر تنگ در دختران می تواند علتی برای لیکن اسکلروز باشد اما در تحقیقاتی که بعدا انجام شد صحت این ادعا اثبات نشد.
درمان دارویی لیکن اسلکلروز
مدت هاست که تستوسترون موضعی درمان عمده لیکن اسکلروز جنیتال خانم ها محسوب می شود، اگر چه مفید بودن آن در موارد خارج جنتیال و ضایعات جنیتال لیکن اسلکلروز در مردان نشان داده نشده است. اخیرا نشان داده شده است که این دارو در مقایسه با پلاسبو چندان اثربخشی بیشتری ندارد. درمان سیستمیک لیکن اسلکلروز از جمله آنتی بیوتیک های ضد بورلیا، پتاسیم بنزوات، پنی سیلامین و استروئیدهای سیستمیک اثر بخشی را اثبات نکرده است.
رتینوئیدهای سیستمیک در برخی مطالعات محدود همراه با ایزوترتینوئین، etretinate و acitretin تاثیرات مفیدی در درمان لیکن اسلکلروز نشان داده است.
کورتیکواستروئیدهای موضعی و مخصوصا دسته superpotent در لیکن اسلکروزیس ناحیه جنیتال در هر دو جنس و در همه گروه های سنی مفید بوده است. این داروها در بازه طولانی مدت (هفته ها تا ماه ها) و یا روزانه مورد استفاده قرار دارند، بدون این که اثرات جانبی پوستی قابل توجهی در اثر استفاده از آن ها ایجاد شده باشد، اگر چه بیماران باید به لحاظ عوارض جانبی دارو مرتب تحت نظر باشند.
درمان لیکن اسلکلروز با tazarotene به صورت off label برای این اندیکاسیون شناخته شده است. مخصوصا درمان لیکن اسلکلروز در ناحیه جنیتال و سایر نواحی مسدود شده. درمان با این دارو به صورت ژل و یا کرم است، دارو به مدت 15 دقیقه بر موضع مالیده و سپس شسته می شود. هر دو تا سه هفته زمان مصرف تا 15 دقیقه افزایش می یابد مگر آن که عارضه جانبی محدود کننده ای به دست آید. اگر بیمار به مدت 3 ساعت یا بیشتر از دارو استفاده کند، دارو می تواند در محل باقی بماند. برای لیکن اسکلروز در نواحی خارج از جنیتال این دارو می تواند مورد استفاده قرار گیرد و در محل باقی بماند. این دارو می تواند همراه با استروئید موضعی مصرف شود. مصرف Tazarotene در کودکان مبتلا به لیکن اسکلروز به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما مصرف آن باید شبیه به افراد بالغ باشد. انجام تست بارداری قبل از شروع درمان توصیه شده زیرا این دارو در طبقه بندی ایکس در بارداری قرار دارد (منع مصرف در دوران بارداری). Tazarotene ممکن است کمی تحریک کننده باشد و احتمالا در مناطق باز تحمل نمی شود.
مصرف سیستمیک آنالوگ ها ویتامین دی calcitriol، calcipotriene و calcipotriene همراه با بتامتازون می تواند برای morphea موثر باشد. در حالی که عموما موثر نیست، فرم های موضعی این دسته می تواند در برخی بیماران مبتلا به بیماری های اسکلروتیک موضعی موثر باشد. این ترکیبات می تواند در ناحیه جنیتال مبتلا به لیکن اسلکلروز و نواحی مسدود شده تحریک کننده باشد و ممکن است لازم باشد تغییراتی در روند مصرف ایجاد شود. آن ها معمولا برای اختلالات اسکلروتیک به صورت مونوتراپی استفاده نمی شود و معمولا در ترکیب با کورتیکواستروئیدهای موضعی مورد استفاده قرار می گیرند. مصرف روزانه تا دو بار در روز ممکن است پیشنهاد شود. در بیماران مبتلا لیکن اسلکلروز که به اختلالات کلیوی دچارند مصرف این داروها با احتیاط انجام می شود و مصرف طولانی مدت و مقدار زیاد این ترکیبات به مانیتورینگ آزمایشگاهی نیاز دارد. دوزبندی اطفال همانند افراد بالغ است. این داروها به لحاظ مصرف در دوران بارداری در دسته سی بارداری قرار دارد.
جهت کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با بیماری لیکن اسکلروز به مطالب زیر مراجعه نمایید: