آبسه کبدی علائم، علل، تشخیص و درمان

آبسه کبدی چیست؟

آبسه کبدی یک کیسه پر شده از چرک است که در بیشتر موارد در اثر عفونت باکتریایی در کبد ایجاد می شود. چرک مایع تشکیل شده از گلبول های سفید و سلول های مرده است که عموما زمانی که بدن در حال مقابله با عفونت است تشکیل می شود. در آبسه کبدی، چرک به جای تخلیه از محل عفونت، در یک کیسه در داخل کبد جمع می شود. آبسه کبدی معمولا با تورم و التهاب در نواحی اطراف همراه است. این بیماری موجب درد و تورم درد شکم می شود.

توسعه در تکنیک های رادیولوژیکی جدید، بهبود تشخیص های میکروبیولوژیکی و پیشرفت در روش های تخلیه آمار مرگ و میر در اثر آبسه کبدی را به طور چشمگیری کاهش داده است. در صورت عدم درمان آبسه کبدی، این ضایعه می تواند کشنده باشد.

آبسه کبدی بسته به عامل ایجاد آن در سه نوع دسته بندی می شود:

آبسه پیوژنیک کبد که در بیشتر موارد چند میکروب عامل ایجاد آن هستند و شایع ترین نوع آبسه کبدی محسوب می شود و 80 درصد از آبسه های کبدی از نوع آبسه پیوژنیک کبد هستند.
آبسه آمیبی کبدی که انتاموبا هیستولیکا عامل ایجاد این نوع آبسه کبدی است و 10 درصد از آبسه های کبدی موجود را شامل می شوند.
آبسه کبدی قارچی که در اثر گونه های کاندیدا ایجاد می شود و کمتر از 10 درصد آبسه های کبدی را تشکیل می دهد.

علائم آبسه کبدی

علائم آبسه کبدی مشابه علائمی است که در التهاب کیسه صفرا یا عفونت شدید ظاهر می شوند. این علایم شامل:

لرز
استفراغ
بی اشتهایی
تب
درد در بالا سمت راست شکم
کاهش وزن ناگهانی
بی قراری
ادرار تیره
مدفوع سفید یا طوسی رنگ
اسهال

در مواردی که چندین آبسه کبدی وجود دارد علائم آبسه کبدی شدید تر هستند و علائم و نشانه هایی از سمیت سیستمیک نیز داده می شود.

علت آبسه کبدی

کبد خون را از جریان خون سیستمیک و پورتال دریافت می کند. قرار گیری بیشتر در معرض باکتری ها، حساسیت نسبت به عفونت ها را نیز بیشتر می کند. در هر حال، سلول های کوپفر پوشاننده سینوزوئید های کبدی می توانند به طور موثری باکتری ها از بین ببرند و بدین ترتیب بروز عفونت کبدی نادر است. در زیر به برخی از عواملی که موجب ایجاد آبسه کبدی می شوند اشاره می کنیم:

آپاندیسیت عمده ترین علت آبسه کبدی است. همچنان که تشخیص و درمان آپاندیسیت پیشرفت کرد، میزان آبسه های کبدی ناشی از آپاندیسیت نیز کاهش یافت.
بیماری مجاری صفراوی در حال حاضر شایع ترین علت آبسه کبدی است. انسداد جریان یافتن مایع صفرا امکان تکثیر باکتری ها را فراهم می کند. بیماری سنگ صفرا، بدخیمی انسدادی که صفرا را تحت تاثیر قرار می دهد، جراحت و بیماری های مادرزادی از جمله شرایط شایعی هستند که بروز این بیماری را تحریک می کنند. در مواردی که صفرا عامل بروز آبسه کبدی است، آبسه کبدی معمولا چند تایی است و به کمک جراحی و قرار دادن استنت هایی در مجاری صفراوی درمان می شوند.
وجود عفونت هایی که در مسیر جریان خون پورتال قرار دارند آمبولی های عفونی می شوند که می توانند عاملی برای آبسه کبدی باشند. آمبولی های عفونی به جریان خون کبدی آزاد می شوند، در سینوزوئید های کبدی به دام می افتند و به محل هایی برای تشکیل آبسه کوچک تبدیل می شوند.
آبسه کبدی کوچک همچنین ممکن است در اثر پراکندگی سیستمیک باکتری ها مانند حالتی که در اندوکارتیت و پیلونفریت رخ می دهد ایجاد شود. بروز آبسه های کبدی در کودکانی که نقایصی در سیستم ایمنی خود هستند مانند بیماری گرانولوماتوز مزمن و لوکمیا، شیوع بیشتری دارند.
در حدود 4 درصد از آبسه های کبدی در اثر ایجاد حفره هایی در عفونت های درون شکمی به وجود می آیند.
آسیب های کبدی نفوذ کننده راهی را برای ورود مستقیم میکروارگانیسم ها به پارانشیم کبد باز می کنند و موجب آبسه کبدی می شوند. آسیب های کبدی غیر نفوذ کننده نیز می توانند با ایجاد نکروز کبدی، خونریزی داخل کبدی و نشت صفرا زمینه را برای ایجاد آبسه کبدی فراهم می کنند. محیط بافتی حاصل امکان رشد باکتریایی را فراهم می کند و بدین ترتیب باعث آبسه کبدی می شود. این ضایعات معمولا به صورت تکی هستند.

عوامل ایجاد آبسه کبدی

باکتری های زیادی در ایجاد آبسه کبدی نقش دارند. اشریشیا کلای و کلبسیلا نومونیا مهم ترین باکتری های عامل آبسه کبدی هستند. گونه انتروباکتریاسه باکتری ها عموما در آبسه کبدی که با منشا صفراوی ایجاد می شود دخیل هستند. آبسه کبدی ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس در اثر پراکندگی سیستمیک میکروارگانیسم ها مانند حالتی که در اندوکاردیت رخ می دهد، ایجاد می شود.

آبسه آمیبی کبدی در بیشتر موارد تحت تاثیر انتاموبا هیستولیکا ایجاد می شود. آبسه کبدی شایع ترین نشانه خارج روده ای ناشی از این عامل عفونی است.

کاندیدا آلبیکنز عامل آبسه کبدی قارچی است. این نوع از آبسه کبدی در افرادی ایجاد می شود که برای طولانی مدت داروهای ضد میکروبی دریافت کرده اند، دچار بدخیمی های هماتولوژیک هستند، پیوند عضو انجام داده اند به نقص ایمنی اکتسابی یا مادرزادی مبتلا هستند.

بررسی های صورت گرفته بر روی برخی از آبسه های کبدی نشان دهنده وجود بیماری زمینه کارسینوم هپاتوسلولار است. در مناطقی که میزان شیوع آبسه کبدی و کارسینوم هپاتوسلولار بالا است، پزشکان باید توجه ویژه ای به امکان وجود بیماری کارسینوم هپوتوسلولار در افرادی که فاکتورهای خطر بیماری را دارند، داشته باشند.

فاکتورهای خطر آبسه کبدی

سن: قبل از عصر آنتی بیوتیکی، آبسه کبدی در اثر عواقب ناشی از آپاندیسیت بیشتر در دهه چهل و پنجاه زندگی افراد شیوع داشت. با توسعه روش های موجوب برای تشخیص آبسه کبدی، تجویز آنتی بیوتیک در مراحل اولیه و بهبود زنده ماندن افراد مبتلا، این سن به دهه شصت و هفتاد زندگی تغییر یافت. آبسه کبدی در نوزدان به علت کاتاتریزاسیون ورید نافی و سپسیس ایجاد می شود. در صورت بروز آبسه کبدی در کودکان و نوجوانان، احتمال وجود نقص ایمنی زمینه ای، سوء تغذیه شدید و یا تروما بسیار بالا است.

جنسیت: با این که آبسه کبدی در مردان در سنین پایین تری بروز می کند، هیچ برتری جنسیتی در ابتلا به آبسه کبدی وجود ندارد. مردان پیش بینی کمتری در آبسه در مقایسه با خانم ها دارند.

عوارض آبسه کبدی

آبسه کبدی با عوارضی همراه است که در ادامه به آن ها اشاره می کنیم:

سپسیس
ایجاد آمپیم ناشی از گسترش آبسه یا پارگی درون شکمی آبسه کبدی
پارگی آبسه کبدی و ایجاد پریتونیت
اندوفتالمیت در آبسه کبدی ناشی از کلبسیلا نومونیا

تشخیص آبسه کبدی

معاینه فیزیکی

وجود تب و بزرگ شدن کبد رایج ترین نشانه ها در این بیماری هستند. وجود توده قابل لمس در همه موارد آبسه کبدی دیده نمی شود.

یرقان نیز در 25 درصد از افراد مبتلا به آبسه کبدی وجود دارد. یرقان در این بیماران در اثر بیماری مجاری صفراوی یا وجود چندین آبسه ایجاد می شود.

تست های آزمایشگاهی

شمارش کامل سلول های خونی و تست عملکرد کبدی از جمله تست های خونی هستند که برای تشخیص آبسه کبدی انجام می شوند. هیپوآلبومینمیا و بالا بودن سطح آلکالین فسفاتاز از ناهنجاری های رایج در تست کبدی برای تشخیص این بیماری هستند.

تست های تصویر برداری

توموگرافی کامپیوتری با کانتراست و سونوگرافی تکنیک های رادیولوژیی هستند که برای تشخیص آبسه کبدی به کار گرفته می شوند. در این روش تصویر برداری ضایعات کبدی به صورت نواحی ظاهر می شوند که با پارانشیم کبد احاطه شده اند. در توموگرافی کامپیوتری ضایعات کمتر از یک سانتی متر نیز دیدده می شوند. این روش همچنین امکان تشخیص هم زمان مشکلات موجود در شکم و لگن را فراهم می کند.

در سونوگرافی توده هایی با حاشیه نامنظم دیده می شوند. سونوگرافی امکان ارزیابی دقیق مجاری صفراوی فراهم می کند. سپتوم های داخلی در کبد و باقیمانده های حفره نیز قابل تشخیص هستند.

درمان آبسه کبدی

عدم درمان آبسه کبدی در اثر ایجاد عواقبی چون آمپیم یا پریتونیت در اثر پارگی آبسه در فضای جنبی یا پری تونئال و گسترش آبسه کبدی به فضای پشت پریتونئوم می تواند کشنده باشد. درمان آبسه کبدی به کمک تخلیه پوستی یا جراحی انجام می گیرد.

درمان دارویی آبسه کبدی

درمان آبسه کبدی با آنتی بیوتیک روش درمانی غیر معمولی است؛ با این حال موارد موفقیت آمیز کمی نیز گزارش شده است. آنتی بیوتیک درمانی در مواردی برای درمان آبسه استفاده می شود که بیمار قادر به تحمل روش های تهاجمی نیست و یا در مواردی که چندین آبسه کبدی وجود دارد که امکان تخلیه پوستی یا جراحی را نمی دهند. در این شرایط، بیمار به چندین ماه آنتی بیوتیک درمانی به همراه انجام تصویر برداری های منظم و تحت نظر بودن نیاز دارد. آنتی بیوتیک درمانی یک درمان کمکی در کنار تخلیه پوستی یا جراحی است.

ترکیب بتا لاکتام ها/ مهارکننده های بتالاکتاماز، کارباپنم ها و یا نسل دوم سفالوسپورین ها از جمله آنتی بیوتیک هایی هستند که در رژیم درمانی آبسه کبدی باکتریایی تجویز می شوند. در مواردی ممکن است مترونیدازول یا کلیندامایسین نیز برای مهار بهتر باکتری های عامل، به رژیم درمانی اضافه شوند.

درمان آبسه آمیبی کبدی به کمک داروی میتروتیدازول انجام می گیرد. درمان آبسه کبدی آمیبی به کمک میترونیدازول بعد از انجام تست های خونی لازم، آغاز می گردد. افرادی که به میترونیدازول برای درمان این نوع آبسه پاسخ نمی دهند، داروی کلروکین را به تنهایی و یا به همراه امتین یا دهیدرو امتین دریافت می کنند.

داروهای ضد قارچ سیستمیک در درمان آبسه کبدی قارچی و بعد از تخلیه آبسه به کمک تخلیه پوستی یا جراحی به کار می روند. در ابتدا داروی آمفوتریسین بی برای درمان آبسه کبدی قارچی به کار گرفته می شود. گزارشاتی مبنی بر درمان موفقیت آمیز آبسه کبدی قارچی به کمک فلوکونازول در مواردی که آمفوتریسین بی موثر واقع نشده است، وجود دارد. در هر حال استفاده از فلوکونازول به عنوان خط اول درمان، به مطالعه بیشتری نیاز دارد.

دوره درمان کوتاه مدت (دو هفته) بعد از تخلیه پوستی آبسه کبدی در تعداد کمی از بیماران موثر بوده است و در بیشتر موارد حتی بعد از دوره درمان طولانی تر، امکان بازگشت آبسه کبدی وجود دارد. دوره درمان 4-6 هفته عموما برای آبسه های کبدی که به خوبی تخلیه شده اند توصیه می شود. در مواردی که چندین آبسه کبدی وجود دارد معمولا به درمان 12 هفته ای نیاز است. در بیشتر موارد، وضعیت بالینی بیمار و بررسی های رادیولوژیکی تعیین کننده طول دوره درمان آبسه کبدی هستند.

جراحی آبسه کبدی

تخلیه آبسه کبدی به کمک جراحی تا زمانی که تکنیک تخلیه پوستی آبسه ارائه شود، به عنوان روشی استاندارد بدین منظور شناخته می شود. با پیشرفت تدریجی روش های تصویر برداری، تخلیه پوستی آبسه کبدی به عنوان روش درمانی استاندارد شناخته شد.

کاربردهای رایج روش جراحی در درمان آبسه کبدی، درمان مشکلات زمینه ای درون شکمی مانند علائم پریتونیت، آبسه دیورتیکولیت، عدم موفقیت در تخلیه های قبلی آبسه کبدی و وجود یک آبسه چند قطبی با دیواره ضخیم پر شده از چرک غلیظ، است.

جراحی باز در درمان آبسه کبدی به کمک یکی از روش های زیر انجام می گیرد:

یک روش ترانس پریتونئال که امکان تخلیه آبسه کبدی و بررسی شکم به منظور تشخیص آبسه های شناسایی نشده و مشخص کردن موقعیت عاملی که موجب آبسه شده را فراهم می کند.

برای از بین بردن ضایعات خلفی، از روش ترانس پلورال خلفی برای جراحی آبسه کبدی استفاده می شود. در این روش دسترسی به آبسه کبدی راحت تر است؛ با این حال امکان تشخیص ضایعات دیگر و بررسی هم زمان مشکلات درون شکمی وجود ندارد.

روش لاپاروسکوپی نیز برای جراحی آبسه به کار گرفته می شود. این یک روش جراحی با تهاجم کمتر است که امکان بررسی کامل شکم را فراهم می کند و احساس ناراحتی ناشی از جراحی را به طور چشمگیری کاهش می دهد.

پیامدهای بعد از جراحی رایج هستند و شامل آبسه کبدی برگشت پذیر، آبسه های درون شکمی، نارسایی کبدی یا نارسایی کلیوی و عفونت زخم جراحی می شوند.

منبع: وبسایت https://emedicine.medscape.com