واریس مری علائم، علل، تشخیص و درمان
واریس مری ناهنجاری و تورم عروق در ناحیه مری می باشد. مری لوله ای است که حلق را به معده متصل می کند. واریس مری زمانی روی می دهد که فرد دچار بیماری های شدید کبدی باشد.
واریس مری زمانی روی می دهد که جریان خون نرمال به سمت کبد در اثر لخته یا بافت اسکار در کبد قطع می شود. برای جلوگیری از انسداد، جریان خون وارد عروق خونی کوچک تری می شود که برای حمل مقادیر زیاد خون مناسب نمی باشد. به این ترتیب عروق دچار نشتی یا پارگی می شود که در نهایت ممکن است خونریزی مرگ باری را به دنبال داشته باشد. برخی داروها و روش ها می تواند مانع از خونریزی عروقی در واریس مری شود که در ادامه بدان خواهیم پراخت واریس مری مسئول 10% از خونریزی های گوارشی می باشد. بیمارانی که به دلیل واریس مری دچار خونریزی می شوند، حتی در صورت درمان سریع پیش آگهی دراز مدت بدی دارند. تعداد کمی از این بیماران بیش از 5 سال عمر می کنند. به دلیل پیش آگهی نا مناسب واریس مری، درمان سریع بیماری کبدی بسیار حیاتی می باشد.
علائم واریس مری
واریس مری معمولا سبب بروز علائم بالینی نمی شود مگر آنکه خونریزی روی دهد. علائم واریس مری در صورت خونریزی عبارت است از:
- استفراغ و مشاهده مقادیر قابل توجهی خون در استفراغ
- مدفوعی خونی، تیره و قیر مانند
- احساس سبکی در سر
- از دست دادن هوشیاری
در صورت ابتلا به بیماری های کبدی با نشانه های زیر پزشک احتمال ابتلا به واریس مری را در نظر خواهد گرفت:
- زردی پوست و چشم ها
- خونریزی و کبود شدگی
- تجمع مایعات در شکم
تظاهرات بیمار به هنگام مراجعه به پزشک عبارت است از:
- پارگی واریس ها سبب ایجاد استفراغ خونی زیاد و بدون درد می شود
- احتمال استفراغی شبیه به قهوه آسیاب شده کمتر می باشد
- علائم کمبود حجم مانند رنگ پریدگی، طپش قلب، افت فشار خون و یا شوک وجود دارد
- ممکن است علائمی مبنی بر افت فشار پورتال و سیروز کبدی دیده شود: بزرگی کبد، بزرگی طحال، آسیت، زردی، اریتم کف دست، چماقی شدن انگشتان و آنژیوماتای عنکبوتی
چه زمان باید به پزشک مراجعه کرد؟
اگر علائم نگران کننده ای را تجربه می کنید باید پزشک را فورا در جریان قرار دهید. اگر به بیماری های کبدی دچار هستید باید علائم واریس مری را بیاموزید و بدانید چطور می توان ریسک عوارض واریس مری را کاهش دهید. اگر واریس مری در شما تشخیص داده شد در آن صورت پزشک به شما خواهد آموخت چگونه مراقب علائم خونریزی ناشی از واریس مری باشید. خونریزی ناشی از واریس مری شرایطی اورژانسی می باشد. در صورت مشاهده مدفوع یا استفراغ خونی فورا باید با اورژانس تماس حاصل کنید.
علت بیماری واریس مری
در برخی موارد واریس مری ناشی از انسداد عروق خونی کبدی می باشد. در اغلب موارد انسداد به دلیل وجود اسکار در کبد ایجاد می شود و اسکار در کبد نیز به علت ابتلا به بیماری های کبدی می باشد. به این ترتیب جریان خون به عقب برگشته و سبب افزایش فشار داخل ورید بزرگی به نام پورتال می شود که وظیفه خونرسانی به کبد را به عهده دارد. هایپرتنشن وریدی سبب می شود جریان خون در مجراهای کوچک تری مانند آن هایی که در پایین ترین بخش مری قرار دارند قرار گیرد. این وریدهای کوچک با افزایش جریان خون متورم می شوند. در برخی موارد وریدها در خطر پارگی و خونریزی قرار دارند.
علل واریس مری عبارت است از:
- اسکار شدید در کبد (سیروز): برخی از بیماری های کبدی از جمله عفونت های کبدی، بیماری الکلیک کبد، کبد پر چرب و اختلالات مسیر صفراوی می تواند منجر به بروز سیروز کبدی شود.
- لخته خونی: لخته خون در ورید پورتال یا وریدهایی که سبب تغذیه ورید پورتال می شود می تواند در ایجاد واریس مری دخالت داشته باشد.
- عفونت انگلی: عفونت انگلی شیستوزومایس در بخش هایی از آفریقا، آمریکای جنوی، کارائیب، خاور میانه و جنوب غربی آسیا یافت می شود. این انگل آسیب کبدی، ریوی، روده ای و آسیب به مثانه را همراه دارد.
فاکتورهای خطر بیماری واریس مری
اگرچه افراد مبتلا به بیماری های پیشرفته کبدی به واریس مری دچار می شوند اما اغلب افراد دچار خونریزی نمی شوند. واریس مری در شرایط زیر احتمال خونریزی را به دنبال خواهد داشت:
- افزایش فشار ورید پورتال: ریسک خونریزی با افزایش فشار داخل ورید پورتال افزایش می یابد (هایرتنشن پورتال).
- واریس های بزرگ: واریس های بزرگ تر احتمال خونریزی بیشتری را به دنبال دارد.
- علائم قرمزی روی ورید ها: به هنگام اندوسکوپی ممکن است مشخص شود برخی وریدها دارای نقاط قرمز بزرگی می باشند. این علائم نشان دهنده خطر خونریزی می باشد.
- سیروز شدید یا نارسایی کبدی: در اغلب موارد هر چه بیماری کبدی شدت یابد احتمال خونریزی وریدها افزایش می یابد.
- استمرار در مصرف الکل: ریسک خونریزی با افزایش مصرف الکل افزایش می یابد، مخصوصا اگر بیماری به الکل مربوط باشد.
عوارض واریس مری
مهم ترین عارضه واریس مری خونریزی می باشد. وقتی اپیزودی از خونریزی روی دهد ریسک بروز اپیزودی دیگر افزایش می یابد. اگر مقدار خون از دست رفته زیاد باشد در آن صورت فرد دچار شوک خواهد شد که در نهایت ممکن است مرگ را به دنبال داشته باشد.
تشخیص واریس مری
اگر شما در خطر ابتلا به سیروز قرار داشته باشید پزشک متخصص غربالگری واریس مری را برای شما در نظر خواهد داشت. تعداد دفعات غربالگری بستگی به شرایط بیمار خواهد داشت. تست ها و آزمایشات عمده ای که برای تشخیص واریس مری استفاده می شود عبارت است از:
- معاینه مری: در معاینه مری از روشی به نام اندوسکوپی بخش بالایی مسیر گوارشی استفاده می شود تا عروق مری مورد بررسی و مشاهده قرار گیرد. پزشک با استفاده از لوله ای منعطف و مجهز به نور که از طریق دهان وارد مری، معده و ابتدای روده می شود می تواند مسیر گوارشی را مورد معاینه قرار دهد. پزشک معمولا اتساع عروق را مورد بررسی قرار داده و اندازه گیری می کند. در صورت لزوم وجود لکه های قرمز وریدی نیز مورد توجه قرار می گیرد. چنین لکه هایی احتمال بروز خونریزی را نشان می دهد. درمان می تواند در طول معاینه انجام شود.
- تست های تصویر برداری: سی تی اسکن و تصویر برداری داپلر از ناحیه طحال و ورید پورتال احتمال وجود واریس مری را نشان می دهد.
- اندوسکوپی کپسول: در این روش کپسولی به اندازه مکمل ویتامین مجهز به دوربینی نازک بلعیده می شود تا به این وسیله مسیر گوارشی مورد معاینه قرار گیرد. اندوسکوپی کپسول در افرادی که قادر به انجام اندوسکوپی معمولی نیستند به عنوان یک گزینه مطرح می شود. اما باید یاداور شده این تکنولوژی در مقایسه با اندوسکوپی معمولی بسیار گران تر می باشد.
تشخیص های افتراقی واریس مری عبارت است از:
- زخم دوازدهه یا معده
- التهاب معده زخم دهنده
- واریس معده
- پارگی مالوی-ویس
- کارسینوم معده
- التهاب مری
- کارسینوم مری
- ضایعات دولافوی
- آنژیودیسپلازی
آمادگی برای ملاقات با پزشک
به دلیل عوارضی که تجربه می کنید به متخصص بیماری های گوارشی ارجاع داده خواهید شد. اگر علائمی از خونریزی داخلی وجود دارد باید فورا با اورژانس تماس بگیرید. در ادامه اطلاعاتی وجود دارد که شما را برای ملاقات با پزشک آماده خواهد ساخت:
- لیستی از علائم مرتبط و غیر مرتبط فراهم کنید.
- استرس ها و تغییرات اخیر در زندگی خود را در نظر داشته باشید.
- سابقه پزشکی خود و خانواده همچنین سابقه استفاده از الکل را در نظر داشته باشید.
- لیستی از داروها، ویتامین ها و مکمل ها مصرفی خود فراهم کنید. همچنین دوز و دفعات مصرف آن ها را نیز یادداشت بفرمایید.
- لیستی از سوالاتی که در ذهن دارید آماده کنید. برخی سوالات پایه ای در مورد واریس مری و خونریزی ناشی از واریس مری عبارت است از:
- علت احتمالی علائم من چیست؟
- آیا علل احتمالی دیگری برای این علائم وجود دارد؟
- چه آزمایشاتی را باید انجام دهم؟
- بهترین گزینه درمانی چیست و چه عوارضی را در پی دارد؟
- آیا این علائم دوباره عود خواهد کرد؟ برای پیشگیری از عود علائم واریس مری چه اقداماتی باید انجام دهم؟
- من به بیماری دیگری نیز مبتلا هستم، چطور می توانم این شرایط را با هم کنترل کنم؟
- آیا بروشور یا وب سایتی برای دریافت اطلاعات بیشتر در مورد واریس مری وجود دارد؟
به خاطر داشته باشید پزشک نیز احتمالا سوالاتی را از شما خواهد پرسید. برخی سوالات احتمالی پزشک عبارت است از:
- چه زمانی برای اولین بار متوجه علائم خود شدید؟
- آیا علائم ثابت مانده یا تشدید شده است؟
- شدت علائمی که تجربه می کنید چقدر است؟
- آیا مدفوع یا استفراغ خونی داشته اید؟
- آیا به مشکلات کبدی مبتلا هستید؟
- آیا اخیرا مسافرت کرده اید؟
- آیا از الکل استفاده می کنید؟
در نهایت به خاطر داشته باشید در صورت استفراغ خونی و یا مدفوعی تیره رنگ یا قیری شکل فورا با اورژانس تماس حاصل کنید.
درمان واریس مری
هدف اولیه در درمان واریس مری پیشگیری از خونریزی می باشد. خونریزی ناشی از واریس مری عارضه ای مرگ بار می باشد. اگر خونریزی رخ دهد درمان هایی برای توقف خونریزی در دسترس می باشد.
به طور کلی به منظور پیشگیری از بروز خونریزی درمان هایی برای کاهش فشار ورید پورتال در دسترس می باشد. این درمان ها می تواند خطر خونریزی ناشی از واریس مری را کاهش دهد. گزینه های درمان برای پیشگیری از خونریزی عبارت است از:
- داروهایی برای کاهش فشار در ورید پورتال: دسته ای از داروهای کاهنده فشار خون به نام بتا بلاکر می تواند فشار خون در ورید پورتال را کاهش داده و به این ترتیب احتمال خونریزی کاهش می یابد. این داروها عبارتند از پروپرانولول و نادولول.
- استفاده از باندهای الاستیک برای کاهش احتمال خونریزی (باند واریس مری): آیا می دانید باند لیگاسیون چیست؟ باند لیگاسیون نوعی بند الاستیک می باشد که کاهش خطر خونریزی را به دنبال دارد. با استفاده از اندوسکوپ پزشک وریدهای مری را به دام انداخته و باندی الاستیک را به دور آن می پیچد به نحوی که احتمال خونریزی از بین رود. استفاده از باند واریس مری عوارضی مانند اسکار مری را به دنبال خواهد داشت.
در صورت بروز خونریزی گزینه های درمان واریس مری متفاوت خواهد بود. خونریزی عارضه ای مرگ بار می باشد و به درمان فوری نیاز خواهد داشت. درمان های به کار رفته برای توقف خونریزی عبارت است از:
- استفاده از باند واریس مری
- استفاده از داروهایی برای کاهش جریان خون پورتال: دارویی به نام اکترئوتید ((octreotide اغلب با استفاده از درمان اندوسکوپیک جریان خون ارگان های داخلی به ورید پورتال را کاهش می دهد. معمولا این دارو بعد از یک اپیزود خونریزی به مدت 5 روز مصرف می شود.
- انتقال جریان خون به مسیری دور از ورید پورتال: پزشک با استفاده از روشی به نام شانت گذاری بابی-سیستمیک داخل کبدی یا transjugular intrahepatic portosystemic shunt یا TIPS شانتی را قرار می دهد. شانت لوله ای کوچک می باشد که بین ورید پورتال و ورید هپاتیک قرار می گیرد و خون را از کبد به قلب می رساند. شانت فشار ورید پورتال را کاهش می دهد و مانع از خونریزی واریس مری می شود. اما استفاده از این روش عوارض خطرناکی مانند نارسایی کبدی و سردرگمی های ذهنی را به دنبال دارد. این عوارض ناشی از تجمع سمومی است که به طور نرمال توسط کبد از بدن دفع می شود ولی در این شرایط با وجود شانت این سموم مستقیما وارد جریان خون می گردد. این روش زمانی استفاده می شود که سایر درمان ها برای پیشگیری از خونریزی ناشی از واریس مری موثر نبوده و یا به عنوان اقدامی موقت در افرادی استفاده می شود که در انتظار دریافت پیوند کبد قرار دارند.
- بازگرداندن خون از دست رفته: برای بازگردانی خون از دست رفته و توقف خونریزی ممکن است تزریق خون انجام شود.
- پیشگیری از عفونت: با وجود خونریزی احتمال بروز عفونت افزایش می یابد، بنابراین برای پیشگیری از بروز عفونت آنتی بیوتیک های تزریقی استفاده خواهد شد.
- تعویض کبد آسیب دیده: پیوند کبد در افراد مبتلا به بیماری های شدید کبدی یا افرادی که خون زیادی را در اثر ابتلا به واریس مری از دست داده اند به عنوان یک گزینه محسوب می شود.
افرادی که به خونریزی کبدی دچار می شوند در خطر تجربه اپیزودهای بعدی خونریزی قرار دارند. داروهای بتا بلاکر و باند واریس مری برای پیشگیری از خونریزی در این افراد توصیه می شود. باید به خاطر داشت خونریزی ناشی از واریس مری به ندرت به طور خودبه خودی بند می آید بنابراین مداخله درمانی در این شرایط ضروری می باشد. در درمان خونریزی ناشی از واریس مری ترکیبی از آندوسکوپی و دارو درمانی احتمالا تاثیر گذار خواهد بود. میزان مرگ و میر ناشی از خونریزی واریس مری در حمله اول و در صورت درمان نامناسب 40% می باشد. بیش از نیمی از بازماندگان طی یک سال دچار عود خونریزی می شوند. میزان مرگ و میر در هر حمله برابر با حمله اول می باشد.
پیشگیری از بیماری واریس مری
در حال حاضر درمانی وجود ندارد که بتواند در پیشگیری از واریس مری در افراد مبتلا به سیروز موثر باشد. در حالیکه داروهای بتا بلاکر در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به واریس مری موثر است اما استفاده از این داروها نمی تواند راهی برای پیشگیری از واریس مری باشد. اگر به بیماری های کبدی دچار هستید باید از پزشک خود بخواهید تا راه هایی را برای پیشگیری از عوارض واریس مری در اختیار شما قرار دهد. برای افزایش سلامت مری توجه به نکات زیر موثر خواهد بود:
- عدم استفاده از الکل: افراد مبتلا به بیماری های کبدی باید نوشیدن الکل را متوقف کنند زیرا کبد وظیفه پردازش الکل را به عهده دارد.
- داشتن رژیم غذایی سالم: رژیم غذایی مبتنی بر مصرف سبزیجات و میوه ها را برگزینید. غلات، حبوبات و گوشت کم چرب می تواند منبع مناسبی از پروتئین باشد. همچنین باید مصرف چربی و غذاهای سرخ شده تا حد امکان کاهش یابد.
- حفظ وزن در محدوده سالم: افزایش مقدار چربی بدن می تواند به کبد آسیب برساند. چاقی خطر ایجاد بیماری سیروز را افزایش می دهد. در صورت چاقی یا اضافه وزن باید به دنبال راهی برای کاهش وزن خود باشید.
- استفاده محتاطانه از ترکیبات شیمیایی: دستور مصرف ترکیبات شیمیایی مانند شوینده ها را بر اساس توضیحی که در محصول آمده رعایت کنید. اگر در محیط کار خود در تماس با ترکیبات شیمیایی قرار دارید نکات مربوط به بهداشت کار را رعایت کنید. کبد وظیفه خارج سازی سموم از بدن را به عهده دارد. به این ترتیب مقدار سم کمتری را وارد بدن خود ساخته اید.
- کاهش خطر هپاتیت: به اشتراک گذاشتن سوزن تزریق و داشتن نزدیکی محافظت نشده خطر ابتلا به هپاتیت بی و سی را به دنبال خواهد داشت.
منبع: وبسایت http://www.mayoclinic.org