تعریف:

خونریزی غیرنرمال رحم (که قبلا به آن خونریزی رحم ناکارآمد گفته می شد یاdysfunctional uterine bleeding یا DUB) به خونریزی های رحمی نامنظم اشاره دارد که علت پاتولوژیک شناخته شده ای برای آن معلوم نشده است. این شرایط نشان دهنده اختلال در چرخه نرمال تحریک هورمونی تخمک گذاری و تاثیر آن بر لایه آندومتر است. این خونریزی ها غیرقابل پیش بینی هستند و ممکن است بسیار سنگین و یا سبک باشند. هم چنین ممکن است خونریزی طولانی، مکرر و یا به صورت تصادفی اتفاق بیفتد.

حدود 1 تا 2 درصد خانم هایی که به خونریزی anovulatory (چرخه های بدون تخمک گذاری) دچارند در نهایت به سرطان آندومتر مبتلا می شوند.

علائم:

خونریزی غیرنرمال رحمی یا AUB) Abnormal Uterine Bleeding) در افرادی تشخیص داده می شود که با وجود معاینات نرمالی که از لگن به دست آمده است دچار خونریزی های اپیزودیک، غیر قابل پیش بینی، سنگین و یا سبک می شوند. علائم معمولی که با چرخه های تخمک گذاری همراه است، قبل از این خونریزی های اپیزودیک اتفاق نمی افتد.

علل پاتولوژیک خونریزی anovulatory:

AUB زمانی تشخیص داده می شود که وجود و یا عدم وجود علل خونریزی anovulatory کنار گذاشته شود.

بیمارانی که از زمان منارک، قاعدگی های نامنظمی داشتند ممکن است به سندرم تخمدان پلی کیستیک یا PCOS (polycystic ovarian syndrome) دچار باشند. PCOS با عدم تخمک گذاری یا oligo-ovulation و یا هایپراندروژنیسم مشخص می شود. این بیماران اغلب چرخه های غیر قابل پیش بینی دارند، هم چنین دچار ناباروری، هیرسوتیسم با یا بدون هایپرانسولینمیا و چاقی نیز هستند.

سایر علائم که در درک پاتولوژی بیماری موثر است عبارت است از:

  • بزرگ شدن تیروئید و یا علائمی مبنی بر هایپرتیروئیدیسم یا هایپوتیروئیدیسم
  • گالاکتوره (Galactorrhea): که ممکن است مقدار پرولاکتین بیش از حد نرمال در خون وجود داشته باشد (Hyperprolactinemia)
  • اختلال در میدان دید: احتمال وجود ضایعه ای در داخل جمجمه و هیپوفیز
  • اکیموز، پورپورآ (Ecchymosis, purpura): علائمی مبنی بر وجود اختلال خونریزی

تشخیص:

بیمارانی با عدم تخمک گذاری مزمن و خونریزی های مکرر و غیرنرمال رحمی در خطر هایپرپلازی آندومتر و سرطان قرار دارند. عدم ارزیابی صحیح در این بیماران می تواند خطرناک باشد. نمونه برداری از آندومتر به راحتی و با استفاده از بیهوشی ساده می تواند در مطب انجام شود.

سایر شرایطی که باید در بیماران مبتلا به AUB در نظر گرفته شود عبارت است از:

  • آدنومیوز
  • پولیپ های آندومتر
  • فیبروئید یا Submucous leiomyomata
  • ضایعات سطحی در دستگاه تناسلی
  • ساکروم رحم

اختلالات انعقادی که باید در نظر گرفته شود عبارت است از:

  • شرایط متابولیک همراه با کاهش متابولیسم استروژن
  • بیماری کبدی مزمن
  • نارسایی مزمن کلیوی
  • بیماری نارسایی قلبی یا Congestive heart failure

احتمالات زیر نیز در ارتباط با بارداری باید مورد توجه قرار گیرد:

  • بارداری نابجا (بارداری اکتوپیک)
  • علل ایاتروژنیک
  • استروئیدهای آدرنال
  • ضد انعقادها
  • آسپرین
  • هورمون درمانی جایگزین با استروژن
  • استفاده از جینسینگ
  • دستگاه های درون رحمی یا IUDs
  • پروژستین ها
  • داروهای سایکوتراپیک
  • کنتراسپتیوهای استروئیدی
  • استفاده از Tranquilizer ها که بر انتقال دهنده های عصبی تاثیر می گذارند

تست های آزمایشگاهی:

گنادوتروپین جفتی انسان(HCG): شایع ترین علت خونریزی غیر نرمال رحمی در سنین باروری بارداری غیرطبیعی است. احتمال سقط جنین، سقط ناقص و باردرای اکتوپیک باید کنار گذاشته شود. 

شمارش کامل سلول های خونی یا CBC: به این ترتیب از دست رفتن خون مستند خواهد شد. نمودار تعداد پدهایی که روزانه در دوران قاعدگی استفاده می شود و یا داشتن تقویمی برای ثبت تاریخ قاعدگی در این زمینه می تواند کمک کننده باشد.

تعداد CBC پایه برای هموگلوبین و هماتوکریت باید به دست آید تا احتمال آنمی کنار گذاشته شود. در صورتی که فرد مشکوک به داشتن بیماری های خونی است تعداد پلاکت ها نیز از اهمیت برخوردار خواهد بود.

تست پاپ اسمیر: نتیجه تست پاپ اسمیر باید به روز باشد. سرطان دهانه رحم همچنان یکی از شایع ترین سرطان های زنان است که افراد را در سنین باروری درگیر می کند.

نمونه برداری از آندومتر: با انجام بیوپسی از آندومتر احتمال هایپرپلازی آندومتر کنار گذاشته می شود یا در افرادی با ریسک بالا (سن بیش از 35 سال، هم چنین خانم های جوان تری که در خطر هستند) احتمال هایپرپلازی/ کارسینوما به این ترتیب بررسی خواهد شد. درافراد مبتلا به خونریزی های غیر نرمال رحمی، اغلب بیوپسی های انجام شده موید فقدان آندومتر ترشحی خواهد بود.

عملکرد تیروئید و پرولاکتین: انجام این تست ها بدان دلیل است که هایپرتیروئیدیسم، هایپوتیروئیدیسم و هایپرپرولاکتینمیا (hyperprolactinemia) با اختلال در تخمک گذاری مرتبط اند.

عملکرد کبد: انجام LFT) liver function test) در صورتی توصیه خواهد شد که فرد به هپاتیت و الکلیسم مشکوک باشد. هر شرایطی که سبب شود متابولیسم کبدی استروژن تحت تاثیر قرار گیرد می تواند با خونریزی غیر نرمال رحم نیز ارتباط داشته باشد.

بررسی وضعیت انعقاد خون و فاکتورهای مربوط به آن: بیماری Von Willebrand و فقر فاکتور XI می تواند در بروز خونریزی در نوجوانان دخالت داشته باشد. ترمبوسیتوپنی اولیه و یا ثانویه می تواند در بیماران بالغ مورد توجه قرار گیرد.

تنظیم انتخاب تست های آزمایشگاهی بر اساس معاینات بالینی انجام می شود. به طور کلی، وقتی مسیر انعقادی دچار مشکل باشد، خونریزی های سنگین به طور منظم (منوراژی) اتفاق می افتد و تخمک گذاری نیز وجود دارد.

سایر سنجش های هورمونی (بر حسب نیاز): ارزیابی کامل هورمونی در خانم هایی با علائم هایپرگنادیسم، مانند افراد مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک، فقر 21 هیدروکسیلاز و یا وجود تومورهای آدرنال و تومورهایی در تخمک توصیه می شود. خانم هایی که در گذار یائسگی قرار دارند معمولا بدون انجام ارزیابی های هورمونی گسترده مورد درمان و پیگیری قرار می گیرند.

تصویر برداری:

به طور کلی بیماران مبتلا به خونریزی غیر نرمال رحمی می توانند بدون انجام تست های تصویربرداری گسترده به طور مناسبی تحت درمان قرار گیرند.

در بیماران چاق که نتیجه معاینه لگنی در آن ها چندان مطلوب نبوده است و یا بیمارانی که به پاتولوژی رحم و تخمدان در آن ها مشکوکیم، ارزیابی اولتراسونوگرافیک لگنی ممکن است مفید باشد. اولتراسونوگرافی می تواند برای شناسایی فیبروئید رحمی، هم چنین بررسی آندومتر از جمله هایپرپلازی، کارسینوما و یا پولیپ به کار رود.

برای کنار گذاشتن احتمال کارسینوما آندومتر در بیمارانی که در خطر بالایی قرار دارند از جمله افرادی که:

  • به چاقی بیمار گونه مبتلا هستند
  • وجود دیابت و یا هایپرتنشن مزمن در افراد
  • سن بالای 35 سال
  • عدم تخمک گذاری مزمن و طولانی مدت

معمولا با نمونه برداری از آندومتر به واسطه اتساع و کورتاژ (dilation and curettage) احتمال کارسینوما کنار گذاشته می شود. انجام  نمونه برداری از آندومتر در مطب به واسطه آسپیراسیون، curette یا هیسترسکوپی بسیار متداول است و نسبتا به طور دقیقی انجام می شود.

سونوهیستوگرافی با تزریق سالین (Saline-infusion sonohysterography) در ارزیابی فیبروئیدهای درون حفره ای (intracavitary) و پولیپ های رحمی مفید خواهد بود.

هیستولوژی:

اغلب نمونه بیوپسی به دست آمده از آندومتر در بیماران مبتلا به خونریزی های غیرنرمال رحمی،  نشان دهنده حالت پرولیفراتیو(تکثیری) و dyssynchronous endometrium است.

درمان:

ملاحظات درمانی:

در جولای 2013 کالج تخصصی زنان و زایمان آمریکا دستورالعمل های به روزی را برای درمان خونریزی های غیرنرمال رحم که به دلیل اختلال در تخمک گذاری اتفاق می افتد، مطرح کرد. برخی توصیه های موجود در این دستورالعمل عبارت است از:

  • جراحی، تنها باید در بیمارانی در نظر گرفته شود که سایر درمان ها برای آنان موفقیت آمیز نبوده و یا انجام آن درمان ها برای ایشان ممنوعیت داشته و یا درمان را به خوبی تحمل نکرده اند.
  • تخریب آندومتر به عنوان درمان اولیه قابل قبول نیست زیرا این روش مانع از استفاده بعدی سایر روش ها برای مانیتور کردن آندومتر می شود.
  • صرف نظر از سن بیمار، درمان با پروژستین همراه با دستگاه درون رحمی لوونورژسترل باید در نظر گرفته شود، کنتراسپتیوهای حاوی ترکیب استروژن و پروژسترون درمان موثری را فراهم می آورد.
  • استفاده از کنتراسپتیو هورمونی ترکیبی با دوز پایین (20 تا 35 میکروگرم اتینیل استرادیول) درمان عمده ای است که برای نوجوانان زیر 18 سال استفاده می شود.
  • هم چنین دوز پایین کنتراسپتیوهای ترکیبی هورمونی یا درمان با پروژستین معمولا در خانم های 19 تا 39 ساله موثر است، دوز بالای استروژن می تواند در بیمارانی مفید باشد که جریان خونریزی سنگینی دارند و یا دچار ناپایداری همودینامیکی هستند.
  • درمان دارویی برای خانم هایی 40 سال و بالاتر از 40 سال، تا قبل از یائسگی، شامل درمان  چرخه ای با پروژستین، کنتراسپتیوهای خوراکی با دوز پایین، دستگاه درون رحمی لوونرژسترل و یا درمان هورمونی چرخه ای است.
  •  اگر درمان دارویی موفقیت آمیز نبود، بیماران باید تحت تست های بیشتری قرار گیرند(از جمله تصویر برداری و یا هیسترسکوپی)
  • در صورتی که بیمار برای بررسی هایپرپلازی آندومتر و یا سرطان به مطب مراجعه می کند انجام اتساع و کورتاژ روش مناسبی در مطب خواهد بود.
  • اگر درمان دارویی در خانمی که سنین باروری را به اتمام رسانده موفقیت آمیز نبود، هیسترکتومی بدون حفظ دهانه رحم توصیه می شود.

درمان فارماکولوژیک:

انتخاب درمانی برای خونریزی های غیرنرمال رحمی (AUB) معمولا شامل پروتکل های مبتنی بر مکمل های استروژن و پروژسترون است اما هنوز توافقی بر یک نوع رژیم درمانی مشخص وجود ندارد. گزینه های دارویی در ادامه مورد بحث قرار خواهد گرفت.

کنتراسپتیوهای خوراکی: این داروها رشد آندومتر را سرکوب می کنند، الگوهای خونریزی را قابل پیش بینی می کند و جریان خون قاعدگی را کاهش می دهد، هم چنین احتمال آنمی (فقر آهن) را کاهش می دهد. کنتراسپتیوهای خوراکی می تواند به صورت چرخه ای و یا به صورت رژیمی مستمر به منظور کنترل خونریزی استفاده شوند.

اپیزود حاد خونریزی سنگین نشان دهنده محیطی است که در معرض طولانی مدت استروژن قرار داشته است. این خونریزی ها معمولا طی 24 ساعت نخست کنترل می شوند، مادامی که آندومتری که بیش از حد رشد کرده دچار pseudodecidualize می شود. 

نوع کنتراسپتیو خوراکی و فاکتورهای زمینه ای بیمار در تعیین خطرات بالقوه ناشی از مصرف کنتراسپتیوها نقش دارد. مطالعات، افزایش ریسک عوارض ترمبوآمبولیک وریدی غیر کشنده (لخته های خونی) را در اثر مصرف کنتراسپتیوهای حاوی drospirenon درمقایسه با آن هایی که حاوی لوونرژسترل هستند، نشان داده است.

سیستم های درون رحمی آزاد کننده لوونرژسترل خط اول درمان در نوجوانانی محسوب می شود که خونریزی های قاعدگی سنگینی دارند.

استروژن: مصرف استروژن تنها در دوز بالا در برخی موقعیت های بالینی کاربرد دارد.

خونریزی رحمی طولانی مدت نشان می دهد که لایه اپیتلیال حفره رحم در طول زمان برهنه شده است. در این حالت بعید است که پروژستین بتواند خونریزی را کنترل کند. استروژن تنها می تواند رشد آندومتر را به سرعت به حالت نرمال برگرداند. خونریزی رحم به درمان با استروژن در دوز بالا نیاز دارد. اگر خونریزی ظرف 12 تا 24 ساعت کنترل نشد انجام اتساع و کورتاژ ضروری است. آغاز درمان با پروژستین در مدت کوتاهی بعد از شروع درمان با استروژن برای پیشگیری از اپیزودهای خونریزی در  آینده معقول به نظر می رسد.  

پروژستین ها (Progestins): کنترل طولانی مدت AUB مستلزم استفاده دوره ای و یا مداوم از پروژستین می باشد. در بیمارانی که منع مصرف ندارند منجر به اثراتی از جمله کاهش دیسمنوره، کاهش جریان خون قاعدگی، پیش گیری از سرطان تخمدان و کاهش مقدار آندروژن خواهد شد.

در بیمارانی که منع مصرف دارند، پروژستین دوره ای به مدت 12 روز در ماه همراه با مدروکسی پروژسترون استات (10 میلی گرم در روز) یا نوراتیندرون استات(norethindrone acetate) (2.5 تا 5 میلی گرم در روز) می تواند به طور قابل پیش بینی خونریزی را کنترل کند اما بر پیشگیری از بارداری تاثیری ندارد. استفاده از پروژسترون های طبیعی به طور دوره ای (200 میلی گرم در روز) می تواند در خانم هایی موثر باشد که مستعد بارداری هستند، اما مصرف آن می تواند همراه با خواب آلودگی باشد هم چنین به اندازه پروژستین مقدار خون از دست رفته کاهش نمی یابد.

در برخی خانم ها از جمله آن هایی که نمی توانند پروژستین/پروژسترون سیستمیک را تحمل کنند و یا آن هایی که در مصرف فرآورده های حاوی استروژن منع مصرف دارند، استفاده از IUD ترشح کننده پروژستین می تواند از طریق آزاد کردن موضعی لوونرژسترل آندومتریوم را کنترل کند، ضمن این که مقدار سیستمیک آن افزایش نمی یابد.

دسموپرسن (Desmopressin): آنالوگ سنتیک وازوپرسین آرژنین می باشد، این دارو به عنوان آخرین راه کار درمانی برای درمان خونریزی غیرنرمال رحم در بیمارانی استفاه می شود که به اختلالات انعقادی دچارند.

جراحی:

اغلب موارد خونریزی های رحمی غیر نرمال می تواند از طریق دارو درمان شود. در مواقعی که درمان دارویی با شکست رو به رو می شود و یا منع مصرف وجود دارد، گزینه جراحی به میان می آید. آسیب به رحم از طریق روش های تهاجمی مانند کورتاژ می توانند منجر به چسبندگی داخل رحم و یا بروز سندرم آشرمن می شود. بیماران آسیب دیده ممکن است در خطر ناباروری و سقط خود به خودی در آینده قرار داشته باشند. به همین دلیل گزینه های دارویی بر جراحی تقدم دارد.

اتساع و کورتاژ (Dilation and curettage) یا D&C: اتساع و کورتاژ گامی تشخیصی مناسب در بیمارانی است که به درمان هورمونی پاسخ نداده اند. علاوه بر آن هیسترسکوپی نیز در درمان پولیپ های آندومتر و یا انجام بیوپسی از رحم کمک کننده خواهد بود. در مورد AUB استفاده از D&C کمتر به منظور اهداف درمانی استفاده می شود زیرا اثر بخشی مناسبی را نشان نداده است.

هیسترکتومی: هیسترکتومی واژن یا شکم در بیمارانی ضروری است که هورمون درمانی در آن ها موفق نبوده است، دچار آنمی علامت دار شده اند و یا آن هایی که کیفیت زندگی شان در اثر خونریزی های مدارم و برنامه ریزی نشده دچار اختلال شده است.

تخریب و یا حذف لایه آندومتر: این روش انتخابی جایگزین در بیمارانی است که از هیسترکتومی اجتناب می کنند و یا آمادگی انجام جراحی ندارند. تکنیک های مربوط به تخریب آندومتر متفاوت می باشد و اغلب این روش ها با رضایت بالای بیماران توام بوده است. قبل از انجام این جراحی از داروهایی مانند لوپرلایداستات، مدروکسی پروژسترون استات، یا دانازول استفاده می شود تا دیواره آندومتر نازک تر شود. تخریب آندومتر در مقایسه با هیسترکتومی محافظه کارانه تر است و زمان احیا نیز برای بیمار کوتاه تر خواهد بود. برخی بیماران ممکن است هم چنان خونریزی داشته باشند و به تکرار این روش و یا انجام هیسترکتومی نیاز داشته باشند. بروز خونریزی مجدد بعد از تخریب آندومتر نگرانی هایی را در مورد ایجاد سرطان آندومتر به همراه دارد. گزارش های کمی در این زمینه در دسترس است اما برای ارزیابی این خطر به انجام تحقیقات بیشتری نیاز داریم.

تخریب آندومتر روشی برای پیشگیری از بارداری نیست. برخی مطالعات نشان داده نرخ بارداری بعد از انجام این جراحی حدود 5 درصد است.

پیش زمینه:

خونریزی غیر نرمال رحم یا AUB به خونریزی های نامنظم رحم اشاره دارد که علت پاتولوژیک آن نامعلوم است. این خونریزی ها نشان دهنده اختلال الگوی نرمال تحریک هورمونی تخمک گذاری و تاثیر آن بر دیواره آندومتر است. این خونریزی اغلب غیرقابل پیش بینی است و ممکن است به صورت سنگین، سبک، طولانی، مکرر و یا تصادفی اتفاق بیفتد.

این شرایط با چرخه های قاعدگی anovulatory همراه است اما می تواند در بیمارانی با oligo-ovulation نیز اتفاق بیفتد. AUB معمولا بدون پاتولوژی شناخته شده در ناحیه لگن تشخیص داده می شود.

(الیگواوولاسیون به تخمک گذاری نامنظم و غیر معمول اشاره دارد که معمولا چرخه ها بیشتر از 36 روز و یا کمتر از 8 روز در سال به طول می انجامد، Anovulation به عدم تخمک گذاری به زمانی اشاره دارد که انتظار می رود تخمک گذاری به طور نرمال انجام شود، در دوران بعد از منارک و یا در دروان قبل از یائسگی).

پاتوفیزیولوژی:

در بیمارانی با خونریزی غیرنرمال رحمی تحریک چرخه ای آندومتر که ناشی از چرخه تخمک گذاری است از دست می رود. مقدار استروژن در این بیماران ثابت است که منجر به تحریک رشد آندومتر می شود. وجود حالت پرولیفراتیو در آندومتر بدون فروپاشی دوره ای سبب می شود ذخیره خونی اندومتریوم بیش از حد افزایش یابد. این بافت ها در نهایت تجزیه شده و پوسته پوسته می شود. اندومتریومی که پس از این فروپاشی بهبود می یابد، نامنظم و dyssynchronous خواهد بود.

تحریک مزمن با مقادیر کم استروژن منجر به AUB سبک و نامنظم می شود. تحریک منظم حاصل از مقادیر بیشتر استروژن منجر به خونریزی های مکرر و شدید خواهد شد.

اتیولوژی:

زمانی که چرخه های تخمک گذاری به طور طبیعی اتفاق بیفتد، تولید پروژسترون حاصل از جسم زرد و هم چنین استروژن سبب می شود دیواره پرولیفراتیو آندومتر به حالت ترشحی تبدیل شده و اگر بارداری اتفاق نیفتد به صورت چرخه ای و قابل پیش بینی فروریزی دیواره اتفاق می افتد. خونریزی رحمی منظم اما سنگین دلالت بر خونریزی تخمک گذاری دارد و نباید به عنوان AUB تشخیص داده شود. اختلالی کوچک در مکانیسم بافت آندومتر، فرم های دیگری از پاتولوژی رحم و یا علل سیستمیک می تواند در بروز AUB دخالت داشته باشد.

چرخه هایی که با عدم تخمک گذاری همراه است (Anovulatory cycles) می تواند طیفی از تظاهرات خونریزی را به دنبال داشته باشد. دو نوع الگوی خونریزی Estrogen breakthrough bleeding و  estrogen breakthrough bleeding بسیار شایع است. خونریزی رحمی که با عدم تخمک گذاری همراه است می تواند در طول درمان با کنتراسپتیوهای خوراکی، فرآورده هایی که تنها حاوی پروژستین است و یا هورمون درمانی استروئیدی در خانم هایی که بعد از دوران یائسگی قرار دارند اتفاق بیفتد.

Estrogen breakthrough bleeding

در چرخه های بدون تخمک گذاری، جسم زرد تشکیل نمی شود. پروژسترون تولید نمی شود. اندومتریوم تحت تاثیر استروژن بدون پروژسترون به حالت پرولیفراتیو (تکثیری) ادامه می دهد. در نهایت لایه آندومتر در حالت تکثیری به شیوه نامنظمی فروپاشی می کند که نتیجه آن می تواند خونریزی سنگین و نامنظمی باشد. به این الگوی خونریزی estrogen breakthrough bleeding گفته می شود و در صورت عدم کاهش استروژن اتفاق می افتد.

Estrogen withdrawal bleeding (خونریزی ناشی از محرومیت استروژن)

این نوع خونریزی اغلب در خانم هایی اتفاق می افتد که به پایان دوران باروری خود نزدیک می شوند. در خانم های مسن، به دلیل تحریک فولیکولار نابجا متوسط طول چرخه های قاعدگی کوتاه می شود و نتیجه آن کوتاه شدن فاز تکثیری (پرولیفراتیو) است. فولیکول های تخمدان در این خانم ها مقدار استرادیول کمتری ترشح می کند. نوسان در میزان استرادیول سبب ناکافی بودن گسترش آندومتر می شود که با فرو ریزی های قاعدگی نامنظم همراه است. این نوع خونریزی می تواند سبک، نامنظم و به صورت لکه ای باشد.

در نهایت دوره فاز لوتئال کوتاه می شود و تخمک گذاری سرانجام متوقف می شود. هیستولوژی آندومتر Dyssynchronous با فرو ریزی های قاعدگی نامنظم و در نهایت آمنوره همراه است.

کنتراسپتیو های خوراکی، فرآورده هایی که تنها حاوی پروژسترون هستند و یا هورمون درمانی استروئیدی در خانم هایی که بعد از دوره یائسگی قرار دارند:

درمان با کنتراسپتیوهای خوراکی، فرآورده های مبتنی بر پروژسترون، یا هورومون درمانی استروئیدی در خانم هایی که بعد از دوران یائسگی قرار دارند می تواند با القای خونریزی رحمی همراه باشد.

خونریزی Progesterone breakthrough در صورت وجود نسبت بالا و نامطلوب پروسترون به استروژن ایجاد می شود. خونریزی متناوب در دوره های متغیر می تواند در اثر مصرف فرآورده های هورمونی اتفاق بیفتد که تنها دارای پروژسترون هستند هم چنین در اثر مصرف دپو- مدروکسی پروژسترون(depo-medroxyprogesterone) و دپو لوونورژسترل (depo-levonorgestrel) نیز اتفاق می افتد.

خونریزی ناشی از افت میزان پروژسترون یا Progesterone withdrawal bleeding می تواند در صورتی اتفاق بیفتد که لایه آندومتر ابتدا در معرض استروژن آندوژن و اگزوژن قرار بگیرد، سپس در معرض پروژستین قرار گرفته و بعد از پروژستین محروم شود. چنین الگویی در هورمون درمانی های جایگزین چرخه ای مشاهده شده است.  

نوجوانان:

نقص اولیه در خونریزی بدون تخمک گذاری (anovulatory bleeding) نوجوانان به دلیل افزایش مقدار  هورمون جسم زرد (LH) در پاسخ به افزایش مقدار استرادیول است.

نارسایی اتفاق افتاده می تواند به دلیل تاخیر در بلوغ محور هیپوتالاموس- هیپوفیزباشد. از آن جایی که جسم زرد تشکیل نمی شود، مقدار پروژسترون پایین باقی می ماند.

وجود استروژن تنها نمی تواند به ترشحی شدن دیواره آندومتر منجر شود. در عوض هم چنان در حالت پرولیفراتیو باقی می ماند. در نهایت لایه آندومتر به صورتی نامنظم فرو می ریزد که می تواند خونریزی های سنگین و طولانی مدتی را به دنبال داشته باشد مانند آن چه که در خونریزیestrogen breakthrough bleeding  مشاهده می شود.

خونریزی دوران یائسگی:

خونریزی بدون تخمک گذاری در گذار به یائسگی به افت عملکرد فولیکولی تخمدان مربوط است.

مقدار استرادیول متناسب با کیفیت و حالت تحریک و رشد فولیکولار تغییر پیدا می کند. خونریزی می تواند سنگین یا سبک باشد که این بستگی به پاسخ چرخه فردی دارد.

اختلالات خونریزی:

پنل متخصصین زنان/ زایمان و متخصصین خون دستورالعمل هایی را برای یاری پزشکان فراهم آورده اند تا در شناخت بهتر اختلالات خونریزی مانند بیماری  von Willebrand به عنوان علتی برای منوراژی و خونریزی بعد از زایمان موثر باشد. به این ترتیب می توان برای اختلالات خونریزی درمانی خاص بیماری فراهم نمود. فقدان آگاهی از علل زمینه ای خونریزی می تواند منجر به تشخیص نادرست در خانم هایی شود که خونریزی های غیرنرمال در مسیر باروری شان دارند. در این پنل توصیه هایی مبنی بر چگونگی شناسایی، تایید تشخیص و درمان یا کنترل اختلال خونریزی ارائه شده است.

  • اگر فرد یکی از علائم زیر را داشته باشد، علل زمینه ای خونریزی باید مورد توجه قرار گیرد:
  • منوراژی از زمان منارک (اولین قاعدگی)
  • سابقه خانوادگی در ابتلا به اختلال خونریزی
  • سابقه فرد در داشتن 1) کبودی قابل توجه بدون بروز هیچ گونه آسیبی 2) خونریزی در حفره دهان و یا مسیر گوارشی بدون وجود ضایعه ای مشخص 3) خون ریزی از بینی به مدت بیش از ده دقیقه (که احتمالا به کوتر نیاز باشد). 

اگر احتمال وجود اختلال خونریزی وجود دارد باید با متخصص هماتولوژیست مشورت صورت گیرد.

اپیدمیولوژی:

خونریزی رحمی غیر نرمال 5 تا 10 درصد موارد ویزیت شده در مطب های بالینی را تشکیل می دهد.

از آن جایی که اغلب موارد به چرخه های بدون تخمک گذاری مربوط است، نوجوانان و خانم هایی که در دوران قبل از یائسگی قرار دارند بیشترین جمعیت آسیب پذیر را تشکیل می دهند. حدود 20 درصد  افرادی که دچار این خونریزی ها می شوند جمعیت نوجوان را شامل می شود و 50 درصد افراد نیز در گروه سنی 40 تا 50 ساله قرار دارند. در تحقیقی متشکل از 400 خانم که در دوران قبل از یائسگی قرار دارشتند، شایع ترین الگوی خونریزی منوراژی (67.5%) و شایع ترین پاتولوژی نیز هایپرپلازی  ساده آندومتر (از نوع without atypia) بود (31%).

پیش آگهی:

اپیزودهای واحد خونریزی های فاقد تخمک گذاری عموما پیش آگهی خوبی دارند.

بیمارانی که اپیزودهای مکرر را تجربه می کنند ممکن است در خطر عوارض قابل توجهی قرار داشته باشند. خونریزی های رحمی مکرر احتمال بروز آنمی (فقر آهن) را افزایش می دهد. در بعضی موارد ممکن است نیاز به بستری شدن در بیمارستان و کنترل مایعات، تزریق خون و یا هورمون درمانی وریدی وجود داشته باشد. اثر تحریک استروژن تنها (بدون پروژسترون) بر دیواره آندومتر ریسک هایپرپلازی آندومتر و کارسینوما آندومتر را افزایش می دهد. درمان مناسب و به موقع می تواند از بروز این مشکلات پیشگیری کند.

خیلی از افراد که به خونریزی رحمی غیر نرمال دچارند ممکن است تحت جراحی قرار بگیرند (مانند کورتاژ رحم، endometrial ablative therapy یا هیسترکتومی)، قبل از انجام این روش ها بررسی ها و آزمایشات باید تکمیل شود.

  • آنمی (فقر آهن): اختلالات مداوم سیکل قاعدگی می تواند در 30 در صد موارد به فقر آهن منجر شود. نوجوانان از اقشار آسیب پذیر هستند. 20 درصد بیماران در این گروه سنی که منوراژی را نشان می دهند ممکن است به اختلال هموستاز دچار باشند.
  • آدنوکارسینوما آندومتر: حدود 1 تا 2 درصد خانم های مبتلا به خونریزی رحمی که به طور مناسب تحت درمان قرار نمی گیرند ممکن است به سرطان آندومتر دچار شوند.
  • ناباروری همراه با عدم تخمک گذاری مزمن، با یا بدون تولید آندروژن اضافی اغلب در این بیماران دیده می شود. بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک، چاقی، هایپرتنشن مزمن و دیابت مقاوم به انسولین در خطر چنین عوارضی قرار دارند.

آموزش بیماران:

هدف درمان برای خونریزی رحمی غیر نرمال کنترل و پیشگیری از خونریزی، اصلاح یا درمان پاتولوژی دخیل در خونریزی و القای تخمک گذاری در بیمارانی است که قصد باردار شدن دارند. سن، سابقه قبلی و مقدار خونریزی بر درمان تاثیر می گذارد.

بعد از آغاز درمان و برطرف کردن اپیزود AUB، بیماران باید توجیه شوند که درمان مزمن و طولانی مدت برای پیشگیری از بروز اپیزودهای بیشتر در آینده الزامی است. باید بیمار را مطمئن ساخت که اغلب خونریزی ها با هورمون درمانی مناسب متوقف می شود. علت فیزیولوژیک الگوی خونریزی بدون تخمک گذاری را برای بیمار توضیح دهید.

شاید بهترین اقدام برای درمانی موفقیت آمیز آماده کردن تقویمی مناسب است. بیماران را تشویق کنید تا برای ثبت الگوهای خونریزی روزانه خود تقویمی داشته باشند. به این ترتیب شدت خون از دست رفته و تاثیر آن بر فعالیت های روزمره به صورت مستند ارائه می شود.

منبع: وبسایت http://emedicine.medscape.com

درباره دُروانا

دُروانا محلی برای تحقیق و پژوهش (فرهنگ دهخدا)
وبسایت دُروانا در تلاش است با گردآوری ژورنال های تخصصی، مجلات پزشکی، مقالات و مطالب علمی در حوزه سلامت و بهداشت زنان و مامایی، از معتبرترین منابع جهانی، بستری را برای تحقیق و مطالعه در این حوزه فراهم نماید.
از تمامی پزشکان متخصص زنان، زایمان و نازایی که دُروانا را برای رسیدن به این هدف همراهی می نمایند، کمال تشکر را داریم.
با دُروانا همراه شوید.

اشتراک در ماهنامه

لطفا برای اشتراک در ماهنامه دُروانا آدرس ایمیل خود را در کادر زیر وارد نمایید
captcha